急性心肌梗死患者術后心力衰竭的影響因素分析及預測模型的建立

王標，胡國豪，陳靈敏，周丹

急性心肌梗死（AMI）為心血管系統的常見急癥，主要原因是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧所引起的心肌壞死[1]。這類患者在發病前通常臨床表現為心絞痛，發作時間較長并可并發心律失常、休克或心力衰竭等癥狀，威脅患者生命安全[2-3]。隨著社會的老齡化逐漸嚴重，近年來AMI的發病率呈上升趨勢，已經成為危害人類健康的疾病之一[4]。心力衰竭（HF）是AMI的并發癥之一，大約有20%的患者在發病的4年內容易發生HF，導致患者預后不良或死亡[5]。本文分析AMI患者術后發生心力衰竭的影響因素，建立相關預測模型，以便及時預測HF的發生概率，為早期、預見性治療提供依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省永康市中醫院、永康市第一人民醫院2020年1月至2021年10月收治的AMI并接受經皮冠狀動脈介入術（PCI）治療的患者323例。根據患者隨訪時間內是否發生HF，將其分為發生組（112例）和未發生組（211例）。HF經臨床癥狀表現及心電圖、超聲心動圖、實驗室檢查、生物學標志物等檢查診斷，心功能Killip分級為Ⅱ～Ⅳ級。納入標準：（1）符合2012年歐洲心臟病學年會發布的第3次心肌梗死定義更新專家共識[6]；（2）年齡18～75歲；（3）首次發生AMI，并成功行PCI；（4）術后隨訪6個月及以上；（5）臨床資料完整。排除標準：（1）急性心肌炎；（2）擴張性心肌??；（3）既往有HF史；（4）嚴重肝腎功能不全；（5）心臟瓣膜疾??；（6）有PCI手術禁忌證或PCI手術失敗。

1.2 方法 收集兩組患者的一般資料和實驗室檢測指標。一般資料包括年齡、性別、體質量指數（BMI）、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、Gensini分級、發病至治療時間、左室射血分數（LVEF）、梗死區整體室壁運動指數。實驗室檢測指標包括白細胞計數（WBC）、高敏C反應蛋白（hs-CRP）、血肌酐、心肌肌鈣蛋白T、糖化血紅蛋白。

1.3 統計方法 采用SPSS 21.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用2檢驗；以ROC曲線及線下面積（AUC）分析各指標診斷AMI患者術后發生HF的價值，多因素Cox風險回歸分析影響AMI患者術后發生HF的獨立危險因素；采用R軟件“rms”包構建預測AMI患者術后發生HF風險的Nomogram模型，校正曲線對Nomogram模型進行內部驗證，決策曲線評估Nomogram模型的預測效能。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓及發病至治療時間差異均無統計學意義（均P＞0.05）；兩組年齡、糖尿病史、心腦血管疾病史、Gensini分級、LVEF及梗死區整體室壁運動指數差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組實驗室指標比較 發生組WBC、hs-CRP、血肌酐、心肌肌鈣蛋白T以及糖化血紅蛋白的表達水平均高于未發生組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組實驗室指標比較

2.3 預測AMI患者術后發生HF影響因素的ROC曲線ROC曲線分析結果顯示，年齡、LVEF、梗死區整體室壁運動指數、WBC、hs-CRP、血肌酐、心肌肌鈣蛋白T及糖化血紅蛋白的最佳截斷值分別是60歲、0.3、3.5、10×109/L、5 mg/L、90 mol/L、1.1 g/L及6.8%，曲線下面積（AUC）分別為0.724、0.793、0.693、0.960、0.956、0.827、0.924、0.591，見表3。

表3 預測AMI患者術后發生HF影響因素的ROC曲線分析結果

2.4 AMI患者術后發生HF的多因素Cox風險回歸分析Cox回歸分析顯示年齡（≥60歲）、合并糖尿病、合并心腦血管疾病、Gensini等級（Ⅲ～Ⅳ級）、hs-CRP（≥5 mg/L）、血肌酐（≥90 mol/L）及心肌肌鈣蛋白T（≥1.1 g/L）是急性心肌梗死患者術后發生心力衰竭的影響因素（均P＜0.05），見表4。

表4 AMI患者術后發生HF的多因素Cox風險回歸分析

2.5 AMI患者術后發生HF的預測模型整合獨立危險因素構建AMI患者術后發生HF的風險預測模型，此預測模型C-index為0.821（0.739～0.903），見圖1。

2.6 預測模型內部驗證及臨床凈收益分析 此預測模型預測AMI患者術后發生HF的校正曲線趨近于理想曲線，見封二彩圖1；決策曲線結果顯示，當高風險閾值＞0.67時，此預測模型所提供的臨床凈收益均高于單個獨立危險因素并且在預測AMI患者術后發生HF的高風險方面可提供顯著額外的臨床凈收益，見封二彩圖2。

圖1 AMI患者術后發生HF的影響因素預測模型

3 討論

AMI發病迅速、病情嚴重、病死率高，是危害老年人的主要疾病之一[7]。AMI主要的病理基礎是冠狀動脈粥樣硬化，隨著時間的推移患者冠狀動脈突然出現閉塞、病變，心肌產生損傷、缺血、壞死等情況，從而導致心肌酶學及心電圖的出現動態變化[8]。HF主要是由于心臟收縮或者舒張功能發生障礙，無法將血量充分排出心臟，造成靜脈系統血液淤積引起心臟循環障礙癥候群[9-10]。若AMI患者在PCI治療后發生HF，將導致患者預后不良，構建預測模型對患者的預后有著重要的作用。

本研究結果顯示，本組HF發生率為34.67%，同時AMI患者術后因為年齡等因素導致的HF會嚴重影響者患者預后[11-12]。老年人多發心腦血管疾病，機體系統功能下降，心肌代謝緩慢，長期缺血缺氧導致心肌細胞漸行性萎縮，降低心室順應性及心肌儲備能力，導致AMI后易發HF[13]；hs-CRP可以反映心肌梗死的面積，患者心肌梗死的面積就越大，其水平越高，還可以預測遠期心臟不良事件[14-15]，且hs-CRP作為一種生物標記物，還參與了其預后的病理生理改變，能夠激活相應的補體促進炎性的進一步發展使心肌損傷的程度進一步增大[16]；心肌肌鈣蛋白T作為心肌細胞的結構蛋白，有調節心肌收縮的作用，主要存在橫紋肌肌原纖維中。AMI患者中受心肌缺血的影響，心肌細胞結構受到破壞，心肌肌鈣蛋白T從肌纖維上降解下來，持續釋放，導致血液內肌鈣蛋白T水平升高[17]；老年患者經常合并糖尿病和心腦血管疾病等危險因素，其動脈硬化的危險因素顯著高于一般AMI患者，這也是造成AMI患者并發癥多、死亡率高的重要原因[18-19]。

本研究整合年齡、糖尿病史、心腦血管疾病史、Gensini分級、hs-CRP、血肌酐及心肌肌鈣蛋白T開發一種預測AMI患者術后發生HF風險的預測模型，內部數據集驗證預測模型的C-index為0.821（0.739～0.903），決策曲線分析預測模型預測急性心肌梗死患者術后發生心力衰竭的風險閾值＞0.67時，提供顯著附加臨床凈收益；在風險閾值＞0.72時，預測模型臨床凈收益顯著高于單個預測指標。因此，本研究構建的預測模型是一種可靠、客觀的工具，可量化AMI患者術后發生HF的風險，從而幫助臨床醫護人員早期準確識別高危患者并進行管理策略制定。

綜上所述，年齡（≥60歲）、合并糖尿病、合并心腦血管疾病、Gensini等級（Ⅲ～Ⅳ級）、高敏C反應蛋白（≥5mg/L）、血肌酐（≥90 mol/L）及心肌肌鈣蛋白T（≥1.1 g/L）是急性心肌梗死患者術后發生心力衰竭的影響因素，基于這些獨立危險因素所構建的預測模型在評估急性心肌梗死患者術后發生心力衰竭的風險有較好的臨床效能。