改良陰莖背神經聯合會陰神經阻滯在兒童陰莖整形術中的應用

李采薇，金雨葶，周盈豐，饒裕泉，王曉湊，蔣學斌，袁開明，李軍

陰莖整形術是隱匿性陰莖唯一有效的治療手段[1]，由于兒童順從性差而需行全身麻醉。研究表明，聯合應用區域神經阻滯可使全身麻醉藥量減少，提高術中及術后鎮痛效果，且有利于患兒術后快速恢復[2]。目前，超聲引導技術已成為神經定位的“金標準”，可提高神經阻滯的成功率，并減少神經和血管損傷發生率[3-4]。臨床發現，改良（超聲引導下會陰入路）陰莖背神經阻滯（DPNB）可為兒童包皮環切術及尿道成形術提供較佳的麻醉與鎮痛方案，且較傳統入路用藥量更少，效果更好[5-6]；但DPNB對陰莖根部腹側皮膚和包皮系帶的感覺神經阻滯不完善，將導致部分患兒滿意度降低。而骶管阻滯則因運動神經阻滯而延緩患兒快速康復[7]。本研究旨在探討改良DPNB聯合會陰神經阻滯復合全身麻醉在兒童陰莖整形術中的應用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經溫州醫科大學附屬第二醫院、育英兒童醫院醫學倫理委員會審查批準（2021-K-119-02），患兒監護人簽署知情同意書。收集2020年9月至2022年1月本院收治的擇期行隱匿陰莖整形術患兒60例，年齡3～6歲，體質量14～22 kg，ASA分級均為Ⅰ級。排除標準：（1）有先天性心臟病史者；（2）有哮喘病史者；（3）唇腭裂者；（4）上呼吸道感染者；（5）困難氣道、扁桃體腫大者；（6）智力發育障礙者；（7）有鹵族吸入麻醉藥或局部麻醉藥過敏史者；（8）體質量指數（BMI）＞20 kg/m2者。

隨機分為骶管阻滯組（CB組）、超聲引導下會陰入路DPNB組（改良DPNB組）、改良DPNB聯合會陰神經阻滯組（US組），每組各20例。

1.2 方法 常規術前準備，禁食6 h及禁飲2h，術前30min予咪達唑侖0.5mg/kg口服，患兒入睡后入手術室后采用面罩吸氧，行心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）及無創血壓（NIBP）監測，吸入七氟烷6%～8%、流量6 L/min行麻醉誘導，意識消失后開放手背靜脈，下頜松弛后置入對應型號喉罩；術中行呼氣末二氧化碳濃度（PETCO2）持續監測。置入喉罩后行神經阻滯，均采用1%利多卡因+0.25%羅哌卡因。

CB組患兒側臥位后常規骶裂孔穿刺突破骶尾韌帶，有阻力消失感、回抽無腦脊液無血后注入局部麻醉藥1 ml/kg。改良DPNB組患兒取截石位，超聲探頭由肛門上方正中位逐漸向陰囊方向移動以尋找會陰神經、陰莖背神經及伴行血管，超聲可見數個小圓形結構組織位于坐骨海綿體肌后方的高回聲條索狀神經血管鞘內，于探頭外旁開0.5 cm穿刺至鞘內陰莖背神經附近，回抽無血后注入局部麻醉藥0.15 ml/kg（超聲下可見鞘隨藥液的浸潤而擴張），對側用相同方法注入同量局部麻醉藥。US組行改良DPNB組相同阻滯的同時，增加局部麻醉藥0.1 ml/kg行單側會陰神經阻滯。

3組阻滯5 min后開始手術。術中麻醉維持為1.0最低肺泡濃度（MAC）七氟烷，密切監測切皮時的心率（HR）變化和術中體動的發生情況，如切皮時無體動且HR增加小于基礎值20%即為阻滯成功，否則為阻滯不完善，增加吸入七氟烷濃度至1.3～1.5 MAC?；純盒g中在喉罩全身麻醉下自主呼吸，新鮮氣流量2 L/min，氧濃度40%；當患兒自主呼吸消失、SpO2下降（呼吸抑制）需手控輔助呼吸直至恢復?？p合包皮時停止吸入七氟烷，術畢拔除喉罩，給予吲哚美辛栓1/6顆塞肛后送入麻醉后恢復室（PACU）。

1.3 觀察指標（1）記錄患兒一般情況、手術時長、術中發生體動、呼吸抑制及增加吸入七氟烷濃度情況。（2）記錄患兒入室時（T0）、喉罩置入前（T1）、切皮時（T2）、手術30 min（T3）、縫皮時（T4）及PACU蘇醒時（T5）各時點HR及呼吸頻率（RF）。（3）記錄患兒蘇醒期躁動、術后惡心嘔吐、尿潴留及下肢運動阻滯等不良反應發生情況。（4）記錄患兒術后首次排尿時間及鎮痛時長。采用FLACC表[8]對患兒術后2及4 h疼痛情況進行評分，評分＞4分視為鎮痛不足，予酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg靜脈補救鎮痛并記錄補救鎮痛例數。（5）在PACU、術后2 h及術后4 h采用Bromage分級評判下肢運動阻滯程度，0級：沒有運動神經阻滯，下肢能伸直抬高；1級：下肢不能抬高，只能屈膝；2級：不能屈膝，只能活動踝關節；3級：踝關節不能背屈。取＞0級例數進行比較。

1.4 統計方法 數據采用SPSS 21.0軟件處理，正態分布計量資料以均數±標準差表示，多組間比較采用檢驗，多重比較采用LSD-檢驗；非正態分布計量資料采用（2575）表示，采用Kruskal-Wallis檢驗；計數資料采用2檢驗＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較3組年齡、身高、體質量及手術時間差異均無統計學意義（≤1.47，均＞0.05），見表1。

表1 3組患兒一般情況比較（=20）

2.2 各時間點HR及RF比較3組T1、T2、T3及T4時點HR均低于T0時點，RF均高于T0時點（≥4.30，均＜0.05）。改良DPNB組患兒T2及T3時點HR高于CB組及US組（≥4.06，均＜0.05），而US組及CB組間各時間點HR及RF差異均無統計學意義（≤1.45，均＞0.05），見表2。

表2 3組患兒各時間點HR及RF比較（=20）

2.3 局部麻醉藥量、PACU停留時間、鎮痛時長及術后首次排尿時間比較3組PACU停留時間差異無統計學意義（=1.66＞0.05）。US組羅哌卡因用量明顯低于CB組，但明顯高于改良DPNB組（≥9.53，均＜0.05）。US組與改良DPNB組術后鎮痛時長和首次排尿時間差異均無統計學意義（≤1.67，均＞0.05），術后鎮痛時長均明顯長于CB組（≥9.62，均＜0.05），首次排尿時間均短于CB組（≥8.34，均＜0.05），見表3。

表3 3組局部麻醉藥量、PACU停留時間、術后鎮痛及排尿時間比較（=20）

2.4 不良反應發生率及術后補救鎮痛的比較3組術中呼吸抑制、蘇醒期躁動、術后惡心嘔吐及陰莖腫脹發生率差異均無統計學意義（2≤1.93，均＞0.05）。US組及CB組術中體動、增加七氟烷吸入濃度例數明顯少于改良DPNB組（2≥4.52，均＜0.05），神經阻滯不完善率及術后補救鎮痛率也低于改良DPNB組（2≥4.71，均＜0.05）。US組、改良DPNB組患兒PACU、術后2 h下肢運動神經阻滯及術后2 h尿潴留發生率明顯少于CB組（2≥9.47，均＜0.05）。見表4。

表4 3組不良反應及補救鎮痛情況比較（=20） 例（%）

術后2 h，CB組疼痛評分為1（1，2）分，改良DPNB組為3（2，3）分，US組為2（1，2）分；術后4h，CB組疼痛評分為2（1，2）分，改良DPNB組為3（2，4）分，US組為2（1，3）分；US組及CB組術后2及4h疼痛評分均低于改良DPNB組（≥5.99，均＜0.05）。

3 討論

骶管阻滯是傳統小兒麻醉使用的阻滯方法，用于兒童陰莖整形術中效果確切，但阻滯后易出現雙下肢麻木、尿潴留及低血壓等不良反應，導致日間手術的患兒術后行走功能恢復延遲、舒適度降低及延遲出院[9]。臨床實踐發現，改良DPNB術后不良反應少，可作為骶管阻滯的有效代替與補充[5-6，10-11]。與骶管阻滯比較，該阻滯方法還具有術后鎮痛時間延長、術后下肢運動神經阻滯及尿潴留發生率低等優勢[10-11]。

陰莖背神經是陰部神經終支，經會陰深隙，后伴陰莖背動脈達陰莖背面，沿途分細支到陰莖海綿體、陰莖頭、陰莖皮膚及陰莖包皮，是陰莖主要感覺神經。行陰莖、尿道手術時，傳統入路多在陰莖近根部背面中線兩側對陰莖背神經行阻滯麻醉，常導致陰莖腫脹、神經阻滯效果不全[12]。會陰神經與陰莖背神經伴行于會陰區的神經血管鞘內，支配陰莖根部腹側及包皮系帶的感覺。本研究發現，改良DPNB聯合會陰神經阻滯可完全阻滯陰莖的感覺神經，阻滯效果更確切，局部麻醉藥擴散的情況可在超聲下精確觀察，成功率高、患兒滿意度高[13]。相較于CB組，US組患兒無下肢運動神經阻滯，且鎮痛時效延長；相較于改良DPNB組，US組患兒術后2及4h疼痛評分均較低，術后補救鎮痛及神經阻滯不完善率降低，麻醉及鎮痛效果更好[14-15]，均表明聯合阻滯更適合兒童陰莖整形術麻醉。

以上3種麻醉方法均有用于兒童陰莖整形術的報道。會陰入路DPNB在局部麻醉藥容量足夠大的情況下，也可阻滯包皮系帶及陰莖根部腹側感覺神經[11]。本研究使用聯合神經阻滯方法更為精準、局部麻醉藥用量更少。會陰入路DPNB如增大局部麻醉藥用量也可提高阻滯效果，但必然增加了陰莖腫脹的發生率而影響手術醫生操作的判斷。本研究結果表明，US組麻醉藥用量少，無明顯陰莖腫脹發生，且阻滯范圍更完善，患兒術后不良反應減少。

綜上所述，改良DPNB聯合會陰神經阻滯用于兒童陰莖整形術可提高麻醉及術后鎮痛效果，且優于骶管阻滯及DPNB，不良反應少。