免氣腹懸吊法微型腹腔鏡在小兒非嵌頓性腹股溝疝中的應(yīng)用

陳炳榮，肖衛(wèi)星，尹浩，沈彬，余秋燕

開放性疝囊高位結(jié)扎手術(shù)對患兒造成的創(chuàng)傷較大，且手術(shù)時間相對較長，術(shù)后患兒可能出現(xiàn)陰囊血腫、睪丸萎縮、積液殘留及感染等問題，嚴(yán)重威脅患兒的健康[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)逐漸用于疝氣患兒的治療中，具有手術(shù)視野開闊、創(chuàng)傷較小等優(yōu)點(diǎn)[2]。但傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)中需要建立二氧化碳?xì)飧梗趸紝ρh(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肝腎功能和血流動力學(xué)均有不良影響。因此有學(xué)者提出了免氣腹懸吊法微型腹腔鏡手術(shù)，該技術(shù)通過使用U形牽拉器和不銹鋼條提拉前腹壁，為后續(xù)手術(shù)創(chuàng)造操作空間，可避免建立二氧化碳?xì)飧苟斐蓳p傷[3]。本研究分析了免氣腹懸吊法微型腹腔鏡在小兒非嵌頓性腹股溝疝中的應(yīng)用效果，為后續(xù)臨床治療提供指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2020年6月浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院收治的非嵌頓性腹股溝疝患兒164例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為非嵌頓性腹股溝疝；（2）年齡≤12周歲；（3）可耐受開放性或腹腔鏡手術(shù)；（4）無明顯感染；（5）監(jiān)護(hù)人自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并先天性心腦血管疾病；（2）腹股溝疝伴嵌頓；（3）圍手術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組男59例，女23例；年齡2～12歲，平均（4.9±0.8）歲；發(fā)病時間（4.12±0.36）d，環(huán)口直徑（1.73±0.42）cm；其中雙側(cè)疝28例，右側(cè)疝34例，左側(cè)疝20例。對照組男62例，女20例；年齡為2～12歲，平均（5.1±0.7）歲；發(fā)病時間（4.07±0.40）d，環(huán)口直徑（1.85±0.39）cm；其中雙側(cè)疝24例，右側(cè)疝36例，左側(cè)疝22例。

1.2 方法 兩組術(shù)前8 h禁食禁飲，做好相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，排盡膀胱內(nèi)尿液，行氣管插管全身麻醉，術(shù)中使用心電監(jiān)護(hù)儀實(shí)時監(jiān)控各項(xiàng)指標(biāo)。對照組取患側(cè)腹股溝韌帶中心上1 cm位置，作2 cm橫切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，尋找疝囊，橫斷處理并游離至頸部，高位結(jié)扎疝囊頸兩道，止血后逐層縫合皮下組織及皮膚，完成手術(shù)。觀察組全身麻醉后，在患兒臍部下緣做5 mm縱形切口，將腹膜切開后，置入U形牽拉器，將臍部拉起，置入5 mm Trocar，伸入5 mm腹腔鏡光源。直視下于患側(cè)腹直肌外緣做5 mm的穿刺孔，調(diào)整U形牽拉器，拉起下腹部空間，觀察雙側(cè)內(nèi)環(huán)口情況。直視下定位內(nèi)環(huán)口體表位置，做1.5 mm的切口，使用穿刺針帶3-0絲線由皮膚切口逐步穿刺如腹膜外內(nèi)環(huán)口，將絲線沿著內(nèi)環(huán)口1/2圈路徑送至內(nèi)環(huán)口后方，退回穿刺針至腹膜外內(nèi)環(huán)口上，并沿對策1/2圈路徑穿刺置內(nèi)環(huán)口后腹腔內(nèi)。將上述牽引絲線拉回切口外，打結(jié)收緊牽引絲線留置皮下，借助腹腔鏡觀察收緊內(nèi)環(huán)口，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)情況：切口長度、術(shù)中出血量、切口愈合時間及手術(shù)時間；（2）術(shù)后恢復(fù)和費(fèi)用情況：肛門排氣時間、疼痛持續(xù)時間、止痛藥物使用率、下床活動時間、住院時間和總住院費(fèi)用；（3）并發(fā)癥：術(shù)后感染、睪丸萎縮、積液殘留、切口下積血積液及陰囊血腫；（4）記錄診/誤診和術(shù)后6個月內(nèi)的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0軟件包處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組切口愈合時間、手術(shù)時間均低于對照組（均＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)和費(fèi)用情況比較觀察組的肛門排氣時間、疼痛持續(xù)時間、止痛藥物使用率、下床活動時間、住院時間和總住院費(fèi)用均少于對照組（＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)和費(fèi)用情況比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 例（%）

2.4 兩組漏診/誤診及術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 觀察組均無漏診/誤診，術(shù)后復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率3.66%；對照組3例（3.66%）誤診/漏診，15例（18.29%）術(shù)后復(fù)發(fā)。觀察組總漏診/誤診計術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對照組（2=12.288＜0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)開放性疝囊高位結(jié)扎手術(shù)對患兒造成的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后患兒常有較重的疼痛感，對術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生影響[4]。同時小兒局部結(jié)構(gòu)尚未發(fā)育完全，術(shù)中無法完全避免對腹股溝管和精索內(nèi)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生損傷。腹腔鏡手術(shù)避免了傳統(tǒng)術(shù)式的不足，在治療小兒非嵌頓性腹股溝疝氣中得到推廣和使用[5]。但腹腔鏡手術(shù)中的二氧化碳?xì)飧箍赡軙斐杉绮克嵬?、縱膈氣腫等較多的生理功能紊亂[6]，因而部分學(xué)者提出了免氣腹懸吊式腹腔鏡手術(shù)。目前免氣腹懸吊式腹腔鏡手術(shù)多用于對婦科手術(shù)和老年患者的治療中，在小兒非嵌頓性腹股溝疝氣中的使用較少，尚未明確其臨床療。

本研究結(jié)果顯示，觀察組切口愈合時間、手術(shù)時間均低于對照組；肛門排氣時間、疼痛持續(xù)時間、止痛藥物使用率、下床活動時間、住院時間和總住院費(fèi)也均低于對照組（均＜0.05）。這說明免氣腹懸吊式腹腔鏡手術(shù)明顯減少了對患兒造成的損傷，緩解了疼痛，促進(jìn)了術(shù)后恢復(fù)，且有較大的經(jīng)濟(jì)效益。開放性手術(shù)中所需要的切口較大，復(fù)位疝內(nèi)容物和游離、結(jié)扎疝囊時，需要牽拉暴露，增大了術(shù)后疼痛程度[7]。而免氣腹懸吊式腹腔鏡手術(shù)中不需要過大的腹股溝區(qū)手術(shù)切口，也無需將切口逐層切開和關(guān)閉，避免了精索剝離，縮短了手術(shù)時間[8]。同時腹腔鏡手術(shù)借助腹腔鏡的放大效果，能夠?qū)?nèi)環(huán)口周圍的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰觀察，提高了操作的準(zhǔn)確性，避免了對輸精管和血管等的損傷[9]。免氣腹懸吊式腹腔鏡手術(shù)中也無需建立人工氣腹，不必?fù)?dān)心漏氣，手術(shù)難度較小，避免了縫合打結(jié)技術(shù)不熟練的醫(yī)師操作困難，因此縮短了手術(shù)時間[10]。且術(shù)中完全直視下進(jìn)行穿刺操作，減少了出血，降低了手術(shù)對術(shù)者技術(shù)的要求，也減少了術(shù)中因氣腹腹腔鏡下縫合困難而造成的出血，因此觀察組患兒的術(shù)中情況和術(shù)后恢復(fù)情況均優(yōu)于對照組患兒[11]。進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、漏診/誤診率及術(shù)后復(fù)發(fā)率均低于對照組，這一結(jié)果是基于免氣腹懸吊式腹腔鏡手術(shù)視野的清晰性、手術(shù)操作的簡便性和安全性而產(chǎn)生的。

綜上所述，非嵌頓性腹股溝疝患兒使用免氣腹懸吊法微型腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)治療較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有較高的安全性，對患兒造成的損傷小，且術(shù)后恢復(fù)快，漏診/誤診率及術(shù)后復(fù)發(fā)率降低。