虛擬現實康復對腦卒中患者情緒及生活質量影響的Meta分析

胡艷，陳子雯

據統計，中國現有約1 300萬例卒中患者，每年新增約240萬例，由于腦神經和腦細胞的損傷，70%～80%卒中患者會遺留功能障礙，需行康復治療[1]。卒中患者在康復期常存在抑郁和焦慮等情緒問題，而這些情緒會降低患者的生活質量，干擾其康復進程，并可能是影響患者成功康復的關鍵因素[2]。“十三五”健康規劃提出，需重點開發虛擬現實（VR）康復系統，加快VR智能醫療技術的發展。目前，大多研究關注于VR對改善身體方面的效果，較少關注VR對改善情緒及生活質量的效果[3]。本研究將VR康復用于卒中患者情緒及生活質量的相關研究進行Meta分析，以期為日后VR康復改善卒中患者情緒及生活質量的臨床應用提供借鑒。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 根據PICOS原則，P：腦卒中患者，并經過CT或磁共振證實；I：干預措施包含VR康復；C：常規康復；O：各心理量表/生活質量量表的評分，包括健康調查簡表（SF-36）、醫院焦慮抑郁情緒測定量表（HAD）、Beck抑郁量表（BDI）、腦卒中影響量表（SIS）、漢密頓抑郁量表（HAMD）；S：隨機對照實驗。排除標準：（1）只有摘要但無法獲取全文；（2）文獻信息不足，數據不完整，無法納入分析；（3）重復發表；（4）未通過質量審核。

1.2 檢索策略 檢索Cochrane library、PubMed、Embase、Web of Science、中國知網、萬方、Sinomed數據庫關于VR康復對腦卒中患者心理功能及生活質量的隨機對照研究，檢索時限為建庫至2022年1月1日。中文檢索詞：“腦卒中/腦梗死/腦出血/腦梗塞/腦中風/卒中/中風”“虛擬現實”“隨機對照”。英文檢索詞：“stroke*/Ischemic stroke*/Embolism Stroke*/Wake up Stroke*/Cerebrovascular stroke*/Cerebral infarction*”“virtual reality/VR/computer game*/virtual environment*/video game*”“Randomized Controlled Trial/Randomized/placebo”。

1.3 文獻篩選和資料提取 將文獻導入至NoteExpress軟件中，由兩名經過循證培訓的研究人員獨立篩選，根據文獻的納入和排除標準提取數據，并對提取的數據進行交叉檢查。當篩選結果不同時，咨詢第三位研究人員。文獻提取的內容包括：第一作者、發表年份、國家、研究樣本量、干預時間及內容、對照內容及結局指標等。

1.4 文獻質量評價 由兩名研究者根據Cochrane系統評價手冊[4]的隨機對照實驗評價標準，對納入的文獻進行質量評價，并進行交叉核對。如果存在差異，則咨詢第三位研究人員進行判斷。如果所有項目標準都完全滿足，則表明偏倚的可能性最低，質量等級為A級；若部分符合，發生偏倚的可能性為中度，質量等級為B級；若完全不符合，發生偏倚可能性高，質量等級為C級，將不納入研究。

1.5 統計學方法 本研究統計分析采用Revman5.3軟件，由于研究數據為連續性變量，因此用均數差（）和95%置信區間（）表示；如果相同的結局指標采用了不同的評估量表，則用標準均數差（）表示。若研究間具有同質性（≥0.1，2≤50%），則采用固定效應模型進行合并分析；若研究間存在異質性（＜0.1，2＞50%），則采用隨機效應模型，并通過敏感性分析或亞組分析找到異質性的來源。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢共獲得1 396篇中英文獻，其中2篇文獻通過其他資源補充獲得，經逐層篩選后，最終納入15篇文獻[5-19]。其中英文13篇[5-11，14-19]，中文2篇[12-13]，樣本量共686例，其中實驗組（使用VR康復）311例，對照組（進行常規康復）375例。

2.2 文獻的特征及質量評價14篇文獻[5，7-19]的質量等級為B級，1篇文獻[6]質量等級為A級，文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 Meta分析結果

2.3.1 對抑郁的影響3篇文獻[6，11-12]使用HAD-D量表，2篇文獻[7-8]使用BDI量表，4篇文獻[8-10，16]使用HAMD量表，分別評價了VR干預對腦卒中患者抑郁的影響。考慮到存在異質性（=0.001，2=70%），故應用隨機效應模型進行分析。結果顯示，VR能降低腦卒中患者抑郁得分，差異有統計學意義（=－0.45，95%－0.84～－0.06=0.02），見圖1。由于異質性較高，故采用亞組分析，干預周期≥8周（=－1.34，95%－1.78～－0.91，＜0.001）、干預總時長≥20 h（=－0.60，95%－1.12～－0.08，=0.02），對減輕抑郁效果更佳，見表2。

表2 VR康復和常規康復對腦卒中患者抑郁影響的亞組分析

圖1 VR康復和常規康復對腦卒中患者抑郁的影響

2.3.2 對焦慮的影響3篇文獻[6，11-12]采用HAD-A量表評價VR對腦卒中患者焦慮的影響，各研究間無異質性（=0.980，2=0%），可采用固定效應模型分析。結果表明，VR能降低卒中患者焦慮得分，差異有統計學意義（=－1.09，95%2.02～－0.17=0.02），見圖2。

圖2 VR康復和常規康復對腦卒中患者焦慮的影響

2.3.3 對生活質量的影響5篇文獻[10，13，15，18-19]采用SF-36量表，4篇文獻[5，11，14，17]采用SIS量表，分別評價了VR對卒中患者生活質量的影響。各研究間存在異質性（＜0.001，2=87%），采用隨機效應模型分析。結果表明，VR能提高腦卒中患者生活質量，差異有統計學意義（=0.66，95%0.02～1.31，=0.04）。采用敏感性分析，應用逐一剔除研究來查看合并效應量是否穩定。當去除文獻[13]時，異質性消失（=0.16，2=34%），采用固定效應模型分析，差異有統計學意義（=0.27，95%0.03～0.50=0.03），見圖3。

圖3 VR康復和常規康復對腦卒中患者生活質量的影響

3 討論

本研究結果顯示，VR康復可有效降低卒中患者的抑郁程度，與Gieracha等[2]研究結果一致。這可能是因為卒中患者的抑郁情緒有很大一部分是由于對現實不接受而造成的，而通過在虛擬環境中鍛煉、做家務和玩游戲等，提高了自我成就感，從而減輕抑郁[20]。通過亞組分析發現，當干預周期≥8周，總干預時長≥20 h，對緩解卒中患者抑郁效果更佳。這可能是由于VR康復具有長期效果和遷移效應[21]，短期干預不易改善情緒。這提示未來關于VR研究的干預時間不能過短，需保證干預周期≥8周，總時長≥20 h。

據統計，18%～36.7%卒中患者存在焦慮，表現為坐立不安、神經緊張、食欲減弱、失眠多夢、心情煩躁等[22]。本研究結果顯示，VR康復能減輕卒中患者的焦慮程度。這可能是由于VR康復具有交互性、沉浸性、趣味性等優勢，可將患者注意力轉移到虛擬世界中，減少對目前自身狀況的關注，從而減輕焦慮。

卒中患者由于疾病、焦慮抑郁等多種原因導致生活質量下降[23]，幸福感減弱。本研究結果顯示，VR康復能減輕卒中所造成的不良影響，提高患者的生活質量，與Moreno等[24]的Meta分析結果一致。這可能是因為當行VR康復時，患者有機會練習在現實環境中不能練習的活動，幫助患者獲得現實生活中無法獲得的成就感和愉悅感，減少患病前后心理的落差感，從而改善其生活質量。例如，虛擬社區中的購物游戲可以增加在線社交機會，幫助恢復日常生活能力，提高生活質量。此外，由于VR康復對患者抑郁和焦慮情緒的改善，患者的生活質量也能在一定程度上得到改善。

VR康復安全性高，僅少數患者在使用過程中感到頭痛或頭暈，不良事件發生率少且相對較輕。VR康復不僅可改善患者情緒，而且對肢體功能、認知功能、執行功能、日常生活功能等也有幫助。此外，遠程VR技術允許患者在家中自行進行康復訓練，可節省醫護人員大量的人力及物力，可行性高。

本研究存在以下的不足：（1）納入文獻有限，總樣本量仍較少，由于實驗的限制，大多難以實施雙盲，使研究結果存在一定的偏移；（2）檢索到的文獻僅包括已發表文獻，未檢索到灰色文獻，可能存在發表偏倚。未來將著眼于更大樣本的臨床研究，以進一步論證不同時間、頻率和設備的VR康復對腦卒中患者心理及生活質量的影響。