NCCT-CTA-CTP一站式檢查定量參數對急性腦梗死溶栓患者的預后評估價值

金哲宇，劉政，呂建斌

急性腦梗死又稱缺血性腦卒中，是由于腦供血不足，導致腦部組織缺血缺氧而使局限性腦組織缺血性壞死，起病急，發病迅速，致死致殘率較高，病發多見于中老年人[1]。近年我國卒中發病率呈逐年上升趨勢，目前臨床提出早期溶栓有利于患者預后，即發病4.5 h內進行溶栓治療，以最大程度挽救患者缺血腦組織周圍存活組織，盡可能提高患者生存率，改善患者預后[2]。通過影像學對患者預后評估及預測是臨床一直熱議的方向，CT掃描及MRI均可為臨床診斷腦卒中提供有效證據[3-4]，但由于MRI成像存在延遲，敏感度不高，臨床應用有限。而CT掃描成像快，且成本較低，成為臨床評估腦卒中的主要檢查手段。一站式CT掃描包括非增強CT（NCCT）、CT血管造影（CTA）及CT灌注成像（CTP），其可對患者病灶組織及血管進行全面評估，提高CT評估急性腦梗死的價值[5]。因此，為進一步了解一站式CT掃描對急性腦梗死患者預后的評估價值，本研究對100例采取一站式CT掃描患者的影像學資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018年6月至2021年6月浙江省麗水市中心醫院收治的100例急性腦梗死患者，男84例，女16例；年齡42～80歲。納入標準：（1）符合急性腦梗死診斷標準[6]；（2）發病4.5 h內接受溶栓治療；（3）接受阿替普酶（rt-PA）溶栓治療；（4）已完善NCCT-CTA-CTP一站式檢查。排除標準：（1）腎臟功能不全；（2）臨床資料不完整；（3）影像資料不清晰；（4）合并腦內腫瘤；（5）合并顱內血管畸形；（6）橋接血管內治療者。100例患者根據其隨訪結局進行分組：將改良Rankin（mRS）評分[7]≤2分者納入預后優良組，共64例；將mRS評分＞2分者納入預后不良組，共36例。本研究經醫院倫理委員會審核并通過。

1.2 方法

1.2.1 溶栓治療 均采用rt-PA（注冊證號S20110051，德國Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，50 mg/支）治療，劑量為0.9 mg/kg，經0.9%氯化鈉注射液充分溶解后，靜脈推注10%劑量，推注時間約1 min，余下劑量使用靜脈泵進行持續泵入，泵入時間設定約1h。最大劑量不超過90 mg，均于溶栓治療后完善NCCT-CTA-CTP一站式檢查。

1.2.2 NCCT-CTA-CTP一站式檢查 采用西門子Force 192排雙源CT進行掃描，治療后首先行全腦NCCT掃描排除腦出血或占位性病變情況，明確無顱內出血情況后進行CTA和CTP掃描。經肘靜脈預埋18G靜脈留置針，采用雙通道高壓注射器以5.0 ml/s的速率注射對比劑（碘海醇50ml+0.9%氯化鈉注射液30ml）。延遲7 s后開始掃描，于11～34 s進行動脈期掃描，間隔時間為2 s；37～60 s進行靜脈期掃描，間隔時間為5s，掃描總時長為60s。掃描參數設定：NCCT：容積層厚0.5 mm，重建層厚10 mm；管電壓120 kV，管電流300 mAs。CTA及CTP：層厚0.5mm，管電壓80kV，管電流150mAs。

1.2.3 CT參數分析 由兩名資深影像科醫師雙盲診斷，對NNCT圖像進行Alberta卒中項目早期CT（ASPECTS）評分，診斷結果不一致時邀請另一醫師介入診斷。所有圖像均經軟件后處理獲取相關灌注參數，包括腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）、平均通過時間（MTT）及達峰時間（TTP），采用軟件自動測量梗死核心及缺血半暗帶體積。

1.2.4 臨床資料采集 自制信息登記表，記錄患者年齡、性別、治療前后美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分[8]及發病至溶栓時間等。

1.3 觀察指標 比較兩組影像學資料及臨床相關資料，分析影響急性梗死患者臨床預后的獨立影響因素，并分析其預測不良預后的價值。

1.4 統計方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料采用2檢驗；采用單因素分析影響預后不良的因素，并采用受試者工作特征（ROC）曲線進行價值分析。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 預后優良組治療前后NIHSS評分均低于預后不良組，治療后ASAPECTS評分高于預后不良組（均＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組CT灌注參數比較 預后優良組梗死核心區CBF高于預后不良組，梗死核心區體積低于預后不良組（均＜0.05），見表2。

表2 兩組CT灌注參數比較

2.3 ROC曲線分析 治療前后NIHSS評分、治療后ASPECTS評分、梗死核心CBF值及其體積均有預測急性腦梗死患者預后的價值（均＜0.05），其聯合檢測價值更高（＜0.05）。見表3。

表3 ROC曲線分析

3 討論

腦梗死是指腦血管阻塞而引起的腦組織缺血、缺氧而致的一系列癥狀，起病突然且發病迅速，常有神經障礙及肢體障礙等表現[9]。臨床常給予溶栓治療，早期溶栓是改善患者預后的主要手段，但臨床也存在患者預后不佳的情況，早期對患者預后進行評估，早期給予干預手段，對患者預后的改善有著重要意義。臨床常采用影像學評估患者治療前后的腦組織受損狀態，一站式CT掃描是指NCCT-CTA-CTP一站式成像，對患者腦組織受損病灶可進行全面的評估。

NIHSS評分是臨床常用來評估腦損傷患者神經功能障礙的定量指標，既往已有多個研究及臨床實踐證實NIHSS評分是預測腦梗死患者的良好指標[10-12]。NCCT是急性腦梗死患者臨床應用最為廣泛的影像技術，可對腦組織早期病變進行評估，ASPECTS評分可對NCCT圖像進行定量分析，于2002年推出后在臨床開始使用，可反映急性腦梗死患者腦組織缺血病變的程度，可對溶栓治療后患者的恢復情況進行評估，進而對患者預后進行評估[13]。陳露露等[14]的研究提出ASPECTS評分越低患者預后可能越差，可作為預測腦梗死患者預后的一項指標，本研究結果與其相似。但也有研究指出，單靠患者NCCT圖像進行ASPECTS評分不能作為患者溶栓治療有效的證據[15-16]。可能與NCCT圖像中呈現的低密度影并不能完全代表不可逆的腦梗死區域有關，因而在預后的評估中仍存在局限。

急性腦梗死核心體積可能更能反映患者的預后情況，本研究結果顯示預后優良患者的梗死核心體積較預后不良組小，CBF值高于預后不良組，可能與患者腦組織受損范圍及程度有關，與文獻[17-18]報道相似。Rüdigerv等[19]研究也提到當患者梗死區CBF低于15ml·100g－1·min－1時，腦梗死部位可能存在不可逆現象。患者梗死面積越大，血流灌注量越少，腦組織缺血缺氧更嚴重，損害程度越大，因而患者梗死區CBF越低，患者預后越差。本研究ROC曲線分析顯示患者腦梗死面積及其CBF值的預測價值高于ASPECTS及NIHSS評分，且聯合檢測價值更高。這提示臨床可通過多條件分析對患者預后進行預測，以提高臨床預測價值。CTP可對患者的腦血管血流灌注狀態進行評估，可輔助臨床醫師對患者腦組織損害程度進行判斷。CTA可觀察患者顱內血管有無狹窄或閉塞，進一步對患者病因、病情程度進行判斷，故而可更好的為臨床制定治療方案提供證據。當然，患者預后與其發生梗死部位、發病機制及并存疾病等也存在相關性，臨床醫師在進行預后預判時仍需全面考慮。

綜上所述，急性腦梗死患者溶栓治療前后NIHSS評分、治療后ASPECTS評分、梗死核心體積和CBF值均可作為評估預后的指標。相較于NIHSS、ASPECTS評分，梗死核心體積及其CBF更具有預測價值，聯合檢測價值更高。