甲狀腺功能亢進對妊娠期糖尿病孕婦糖脂代謝及妊娠結局的影響

張揚，施趙維，鄭曉佳，葉夏斌

妊娠期糖尿病（GDM）是指在孕期首次發生或發現的糖耐量異常，其發病率有逐年升高的趨勢[1]。有研究已證實妊娠期激素水平的變化是引起胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂的重要機制。GDM可引起不良妊娠結局，影響母嬰健康和生命安全[2]。甲狀腺疾病是育齡期婦女發生率較高的內分泌疾病，妊娠對甲狀腺來說是一種壓力刺激，可引起甲狀腺功能亢進（以下簡稱甲亢）、甲狀腺功能減退（甲減）及甲狀腺自身免疫紊亂等病理改變，造成不良妊娠結局[3]。有研究發現，糖尿病與甲狀腺疾病之間存在一定的相關性，甲狀腺功能異常可影響胰島素分泌，而妊娠期特殊的生理代謝變化導致GDM和甲狀腺疾病的發病率更高[4]。既往研究大多關注單種疾病對妊娠結局的影響，而甲亢和GDM并存時對孕婦糖脂代謝及妊娠結局的影響報道較少。本研究觀察甲亢對妊娠期糖尿病孕婦糖脂代謝及妊娠結局的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018年1月至2021年1月在浙江省麗水市人民醫院進行常規產檢并住院分娩的160例GDM患者，其中48例伴甲亢的GDM患者為觀察組，另外112例不伴甲亢的GDM患者為對照組。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）GDM符合《婦產科學》中的診斷標準，孕中期經OGT試驗確診[5]；（2）符合《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》[6]中的臨床和亞臨床甲亢標準；（3）單胎妊娠；（4）年齡21～35歲；（5）臨床資料無缺失。排除標準：（1）伴有精神異常；（2）妊娠合并心臟病及先兆子癇等；（3）服用影響甲狀腺功能藥物；（4）孕前伴有甲亢或有甲亢家族史；（5）伴有其他嚴重軀體疾病；（6）妊娠期顯性糖尿病及孕前糖尿病。

1.3 方法 觀察組給予控制飲食及適度運動等方式控制血糖，同時口服丙硫氧嘧啶100 mg/次，2次/d，之后根據甲狀腺功能適當調節劑量；對照組僅給予控制飲食及適度運動等方式控制血糖。收集兩組一般資料，并比較兩組糖脂代謝、甲狀腺功能及胰島素指標，同時比較兩組產婦和新生兒妊娠結局。

1.4 觀察指標 于清晨患者空腹時抽取靜脈血10 ml，分裝于3支真空采血管，一支上離心機，轉速3 000 r/min處理10 min，分離血清采用化學發光法檢測促甲狀腺素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）及甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb），檢測儀器為雅培公司i2000全自動發光分析儀。一支采用日立7600型全自動生化分析儀檢測TC、TG、LDLC、HDL-C、空腹血糖（FBG）及空腹胰島素（FINS）。胰島素抵抗指數（HOMAIR）=FBG×FINS/22.5。一支采用青島三凱JL-760糖化血紅蛋白分析儀檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）。于進食1、2 h后再次取血檢測餐后1 h血糖（1 h PG）、餐后2 h血糖（2 h PG）。不良妊娠結局：產婦早產、流產、胎盤早剝、甲亢性心臟病、剖宮產、產后出血及妊娠期高血壓等。新生兒：低體質量兒、胎兒生長受限、新生兒窒息、胎兒宮內窘迫及巨大兒等。

1.5 統計方法 采用SPSS 26.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗，計數資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、孕次、產次、孕周及是否有吸煙、飲酒史差異均無統計學意義（均＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組TSH、FT4及TPOAb陽性率比較 觀察組TSH低于對照組，FT4高于對照組（均＜0.05），而兩組TPOAb陽性率差異無統計學意義（＞0.05）。見表2。

表2 兩組TSH、FT4及TPOAb陽性率比較

2.3 兩組糖代謝及胰島素相關指標比較 觀察組1 h PG、2 h PG、HbA1c均高于對照組（均＜0.05），而兩組FBG、FINS及HOMA-IR差異均無統計學意義（均＞0.05）。見表3。

表3 兩組糖代謝及胰島素相關指標比較

2.4 兩組脂代謝指標比較 觀察組TC、TG、LDL-C均低于對照組（均＜0.05），而兩組HDL-C差異無統計學意義（＞0.05）。見表4。

表4 兩組脂代謝指標比較 mmol/L

2.5 兩組產婦及新生兒不良妊娠結局比較 觀察組甲狀腺功能亢進心臟病、剖宮產及早產發生率均高于對照組（均＜0.05），兩組胎盤早剝、產后出血、妊娠期高血壓及流產發生率差異均無統計學意義（均＞0.05）。觀察組胎兒生長受限、低體質量兒及新生兒窒息發生率均高于對照組（均＜0.05），兩組巨大兒及胎兒宮內窘迫發生率差異均無統計學意義（均＞0.05）。見表5～6。

表5 兩組產婦不良妊娠結局比較 例（%）

3 討論

妊娠期甲狀腺疾病和GDM均是產科常見病，有調查發現，妊娠期甲亢的發生率為0.1%～0.4%[7]。甲狀腺素對胎兒的發育具有重要影響，其分泌異常時還會引起糖脂代謝紊亂。妊娠早期母體甲狀腺即可發生改變，為胎兒生長發育創造條件。妊娠期母體的雌孕激素大量分泌，導致肝臟大量合成甲狀腺結合球蛋白，導致甲狀腺結合球蛋白水平至正常生理狀態下的2～3倍，雌激素還可導致甲狀腺結合球蛋白的半衰期延長及代謝清除減慢[8-9]。因此，在臨床工作中妊娠期甲狀腺疾病和GDM伴隨發生的情況并不少見。

本研究結果顯示觀察組血清TSH明顯低于對照組，而FT4高于對照組（均＜0.05）。觀察組患者血清TSH降低，FT4升高，但TPOAb陽性率變化不明顯。甲亢導致機體代謝亢進，甲狀腺激素FT4分泌過多，通過負反饋調節機制引起TSH分泌不足[10]。TPOAb是甲狀腺組織的自身抗體，但在健康人群中也有陽性檢出，因此可能對結果造成一定的偏倚，本研究結果顯示兩組TPOAb陽性率相仿。

表6 兩組新生兒不良妊娠結局比較 例（%）

觀察組血清TC、TG及LDL-C均低于對照組，1 h PG、2 h PG及HbA1c均高于對照組（均＜0.05）。這提示GDM伴有甲亢患者機體糖脂代謝紊亂狀態更加嚴重，這是由于GDM患者機體胰島素抵抗可導致糖脂代謝異常，而甲狀腺功能異常可影響胰島素分泌，對機體糖脂代謝也產生一定的影響。GDM、甲亢均可影響孕婦的糖脂代謝，并能產生疊加效應，使機體糖脂代謝紊亂更加嚴重。

本研究結果顯示觀察組甲亢性心臟病、剖宮產及早產發生率均高于對照組，且胎兒生長受限、低體質量兒及新生兒窒息發生率也高于對照組（均＜0.05）。這提示GDM伴有甲亢患者不良妊娠結局的發生風險更高。甲亢可通過影響下丘腦-垂體-靶腺軸而加重孕產婦內分泌紊亂，甲狀腺激素異常分泌，引起心動過速、心臟擴大，還可能引起房顫、心力衰竭等甲亢心臟病癥狀[11]。心功能較差者往往不能耐受自然分娩的負荷，而需要接受剖宮產[12]。甲亢孕產婦機體處于代謝亢進狀態，導致母體為胎兒提供的營養物質減少，繼而導致胎兒生長受限，增加低體質量兒及早產風險[13-14]。而甲亢孕產婦使用抑制甲亢的藥物時還可能導致胎兒甲減，引起胎心緩慢和新生兒窒息[15]。在今后的臨床工作中，應對孕產婦加強產檢，注意監測GDM患者的甲狀腺功能、血糖及血脂，以便及時發現問題和解決問題，從而改善母嬰結局。

綜上所述，甲亢與GDM患者密切相關，臨床應密切關注GDM患者甲狀腺功能，及時監測糖脂代謝水平，有利于降低不良妊娠結局的發生風險。