經陰道三維超聲在宮腔粘連篩查中的應用價值

劉卓，胡芯端，應金巧

宮腔粘連（IUA）是一種常見婦科疾病，又稱阿什曼綜合征，多因刮宮或其他子宮手術操作不當導致宮腔內膜受損，進而形成疤痕、產生粘連，也可因患者自身性激素水平偏低導致內膜增生不足，受損而產生粘連[1]。研究指出，IUA對患者生殖方面有較大的影響，如異位妊娠、流產或不孕等[2]，并且IUA患者手術療效隨著病情嚴重程度的增加呈降低趨勢[3]。因此，如何在IUA早期或粘連程度較小的時期進行有效診斷具有重要的臨床意義。目前，可采用宮腔鏡檢查、經陰道超聲檢查、子宮聲學造影和高頻微型探頭宮腔內超聲等方式對進行診斷。宮腔鏡檢查靈敏度較高，但可能因操作不當對患者宮腔內膜造成二次創傷，引起并發癥或加重IUA粘連程度[4]。而經陰道超聲是一種操作簡單的非侵入性檢查技術，能有效降低受檢患者宮腔內膜感染或受創風險。研究初步發現在經陰道二維超聲（2D-TVS）檢查的基礎上進行經陰道三維超聲（3D-TVS）檢查，能提高陰道超聲檢查的靈敏度、特異度，通過比較二者受試者工作特征曲線曲下面積發現3D-TVS具有更好的診斷價值[5]。因此本研究在上述研究基礎上，進一步探討3D-TVS在IUA不同粘連程度中的診斷價值，為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省永康市婦幼保健院2020年1月至2021年10月收治的疑似IUA患者80例。納入標準：（1）符合《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》中對IUA診斷標準，并根據臨床特征（典型月經異常、周期性腹痛）初步診斷為IUA[6]；（2）檢查時經期干凈3～7 d且尚未同房。排除標準：（1）有先天生殖畸形和其他婦科疾病，如宮頸炎、宮頸癌等；（2）有嚴重心肺肝腎等器官組織功能障礙；（3）有精神疾病或其他溝通障礙；（4）依從性極差或無法進行陰道超聲檢查；（5）中途放棄診斷。

1.2 方法 使用GE Voluson E8彩色超聲診斷儀，經腔內RIC5-9-D探頭，進行陰道超聲檢查。先對患者行2D-TVS檢查：取呈截石位，檢查者在超聲掃描探頭上放置安全套，涂抹耦合劑后將探頭置于患者陰道，對其子宮情況進行初步掃描，觀察子宮和雙側卵巢大小，以及是否有其他宮腔病變，獲取宮腔縱切面聲像；再行3D-TVS檢查：設置3D-TVS參數（探頭頻率5.0～6.5MHz，掃查角度120°），根據二維獲取圖像將三維取樣框調節至適當角度，其范圍包含整個內膜，其邊框與內膜平行，掃查患者陰道后穹隆和宮頸等部位，觀察宮腔位置、形態、回聲和內膜情況，以及有無血流、三線征和病變等；患者屏氣，啟動三維數據采集系統，采集三維數據，進行重建三維，采集子宮及其內膜相關數據，并調整三軸，采集清晰子宮橫斷面、矢狀面、冠狀面像圖，將所有數據傳至超聲診斷儀自帶工作站。最后對所有患者進行宮腔鏡檢查，由2名超聲科資深醫師分別對兩組患者超聲和宮腔鏡檢查結果進行鑒定，出現診斷歧義將由第3名超聲科資深醫師進行最后診斷。

1.3 診斷標準[7]2D-TVS：IUA圖像表現為子宮內膜回聲不均勻，內膜局部回聲連續性中斷，宮腔積液或無明顯異常改變。

3D-TVS：IUA圖像表現為子宮內膜線不規則，回聲不均勻，內膜厚薄不均，最厚處＜0.5 cm；內膜回聲顯示不清，邊緣粗糙，內可見部分扭曲的線樣強回聲，宮內膜周邊或內部可見多處不規則低回聲區或低回聲帶（前后壁肌層粘連），使子宮內膜回聲連續性中斷，內膜與肌層回聲分界不清；宮腔形態：可不規則或減小；宮腔及宮頸管分離積液，該類患者為子宮峽部和宮頸外口處內膜分別粘連而使經血外流受阻，導致宮腔有不同程度積液。

1.4 觀察指標 以宮腔鏡檢查為“金標準”，比較2D-TVS和3D-TVS對IUA粘連程度的診斷效果。將其診斷結果分為陽性（輕度粘連、中度粘連和重度粘連）和陰性。輕度粘連宮腔鏡顯示粘連范圍＜25%宮腔、粘連帶菲薄或纖細、宮腔上端和輸卵管開口基本正常或粘連很輕，2D-TVS、3D-TVS顯示為內膜厚度＞5mm、非連續區顯示不均勻低回聲、粘連范圍＜25%宮腔、宮腔可見分離；中度粘連宮腔鏡顯示為粘連范圍25%～75%宮腔、僅有粘連帶形成、但無子宮壁粘連、宮腔上端和輸卵管開口部分封閉，2D-TVS、3D-TVS顯示為內膜厚度2～5 mm、非連續區顯示不均勻低回聲或低回聲帶、粘連范圍25%～75%宮腔、宮腔可見散在分離；重度粘連宮腔鏡顯示為粘連范圍＞75%宮腔、子宮壁粘連或粘連帶肥厚、宮腔上端和輸卵管開口閉鎖，2DTVS、3D-TVS顯示為內膜厚度＜2 mm、周圍層肌不清、粘連范圍＞75 %宮腔、范圍超過宮頸長度75%；陰性宮腔鏡顯示為宮腔上端和輸卵管開口正常、無粘連帶，2D-TVS顯示內膜回聲均勻連續，3D-TVS顯示為宮腔形態規則、邊界清晰、呈倒三角狀[8-9]。

根據宮腔鏡檢查結果，將患者依照粘連程度進行分組，使用3D-TVS測量各組患者超聲圖像，獲得三維掃描容積模塊的三維重建數據后，通過VOCAL技術進行三維重建，計算子宮內膜容積血流參數：子宮內膜厚度、宮腔容積、血流指數、和血管指數，其中血流指數反映血流信號容積比，血管指數反映血管內血流平均速度。

1.5 統計方法 采用SPSS 21.0進行數據處理與分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析（ANOVA），多重比較采用LSD或Tamhane’s T2，Bonferroni校正進行兩兩比較的多重比較校正，不符合正態分布的計量資料以（25，75）表示，組間比較采用Kruskal Wallis檢驗；計數資料采用配對2檢驗。一致性檢驗采用檢驗，≥0.75視為一致性較好。3D-TVS對IUA粘連程度的診斷價值采用受試者工作特征（ROC）曲線進行評估。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料80例患者年齡（35.6±4.8）歲，體質量指數（BMI）（21.49±1.07）kg/m2，病程（11.9±3.2）個月，月經周期（34.2±4.0）d、刮宮次數3（2，3）次、孕產次數3（2，4）次、宮腔治療次數1（0，2）次。

2.2 陰道超聲檢查結果2D-TVS與宮腔鏡檢查結果差異有統計學意義（2≥3.806，＜0.05），3D-TVS與宮腔鏡檢查結果差異均無統計學意義（2≤0.228，＞0.05），3D-TVS一致性（=0.776）高于2D-TVS（=0.302），差異有統計學意義（＜0.05）。見表1。

表1 陰道超聲檢查結果比較

2.3 IUA不同程度患者一般資料、子宮及其內膜參數分析 分為輕度組（=10）、中度組（=37）、重度組（=24）和陰性組（=9），各組一般資料差異均無統計學意義（均＞0.05），IUA不同程度患者宮腔內膜厚度、容積、宮腔血流指數和血管指數差異均有統計學意義（均＜0.05）。見表2。

表2 各組一般資料、子宮及其內膜參數比較

2.4 3 D-TVS對IUA粘連程度的診斷價值3D-TVS對不同程度的粘連均具有診斷意義（＜0.05），輕度粘連和重度粘連較高（＞0.7），而中度粘連偏低（＜0.7）。見封三彩圖4。

3 討論

研究指出，宮腔鏡可適用于診斷大部分疑似IUA患者，但仍有少數患者因身體狀況不適用于此檢查方法，且該方法可能造成后果嚴重的并發癥，而3DTVS可在不暴露宮腔的前提下，在術前對患者宮腔情況進行初步掃描，幫助術者或醫師更好的對疾病進行診治[5]。周穎等[10]發現3D-TVS能對不同粘連程度IUA進行篩查鑒別，并能測量患者宮腔容積等指標，進而發現各項指標在不同粘連程度的IUA患者宮腔內有較大的差異，推測宮腔容積、厚度、血流指數等指標可作為IUA粘連程度診斷指標。研究指出，宮腔內膜低于正常范圍時，IUA患者進行粘連切除術的預后情況不佳，不僅內膜功能恢復情況緩慢，甚至可能有較大復發風險[11]。宮腔容積也可以反映IUA粘連程度，其容積越小可能提示IUA患者粘連程度越高，推測可能是粘連限制內膜生長，從而限制宮腔容積[12]。而宮腔內膜生長受限，內膜區血流平均速度和血流信號容積百分比減少，即降低血流指數和血管指數水平[13]。因此，宮腔內膜厚度、宮腔容積、血流指數和血管指數可作為IUA不同粘連程度的診斷依據，其水平越低提示宮腔粘連程度越嚴重[14]。

本研究通過3D-TVS測量以上指標，結果顯示不同嚴重程度宮腔粘連患者的宮腔內膜厚度、容積、宮腔血流指數和血管指數存在差異，且各指標測量值比較均為陰性組＞輕度組＞中度組＞重度組，提示宮腔粘連程度越嚴重，患者宮腔內膜厚度、宮腔容積、血流指數和血管指數也越低，這也進一步證實了3D-TVS對IUA不同粘連程度篩查診斷的良好性能。此外本研究還采用ROC曲線預測3D-TVS對IUA粘連程度的診斷價值，結果顯示3D-TVS對不同程度的粘連均具有診斷意義（＜0.05），其中輕度粘連和重度粘連較高（＞0.7），而中度粘連偏低（＜0.7），這表明3D-TVS對輕度和重度宮腔粘連的診斷價值較高。同時，本研究通過2D-TVS和3DTVS分別對不同粘連程度的IUA患者進行初步篩查，發現3D-TVS漏診情況低于2D-TVS。3D-TVS可通過調節角度和方位得到宮腔矢狀、橫斷和冠狀面聲像圖，將超聲檢查技術調整至立體空間水平，彌補2D-TVS在多維度方面的缺陷，從而更為清晰地觀測宮腔聲像圖中異常組織和形態[15]。

3D-TVS操作便捷且對患者身體狀況影響小，但與實際病理情況并未完全一致。研究指出，導致這一漏診現象的原因可能與剖宮史、子宮拉伸和子宮過度前傾有關，導致2D-TVS聲像圖模糊，3D-TVS檢查需要建立在2D-TVS檢查基礎上，進而干擾3D-TVS進一步檢查結果；另一方面可能是IUA患者受檢查時臨近經期，性激素分泌較多從而改變子宮內膜厚度，出現假陰性現象[16-17]。因此，可進一步研究如何提高3D-TVS或多維超聲在婦科疾病中的檢出率、應用范圍和應用深度等價值。同時，本研究發現3D-TVS對不同程度的IUA診斷效果不同，對中度IUA的診斷價值并不高，可能是研究樣本存在偏差，導致中度IUA患者宮腔內膜厚度、容積、宮腔血流指數和血管指數特異性不明顯，后續還需進一步擴大樣本量進行研究。

綜上所述，3D-TVS可在2D-TVS的基礎上進一步提高IUV的診斷準確率，并能對不同粘連程度的IUA患者進行篩查鑒別，具有較好的臨床應用價值。