尺骨冠狀突骨折塊滑車關(guān)節(jié)角度加權(quán)比值與治療方案選擇的關(guān)系

吳鴻寶，陳劍明，倪寧，肖靖祎，徐丁，汪帥伊，劉觀燚

肘關(guān)節(jié)由骨性結(jié)構(gòu)、周圍韌帶組織及關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)組成，其中骨結(jié)構(gòu)包括橈骨頭、肱小頭、肱滑車、尺骨冠狀突及尺骨鷹嘴，上述骨構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié)、肱尺關(guān)節(jié)及尺橈上關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)[1-3]。O’Driscoll等[4]提出了一種基于裂紋位置和尺寸的廣泛分類系統(tǒng)，該系統(tǒng)將冠狀突骨折分為冠尖骨折、前內(nèi)側(cè)冠狀突骨折和基底冠狀突骨折。許多解剖學(xué)研究都強(qiáng)調(diào)尺骨冠狀突，并提出各自的手術(shù)入路選擇及其依據(jù)[5-6]，但針對(duì)尺骨冠狀突骨折的影像學(xué)臨床分析文獻(xiàn)仍較少。本研究擬對(duì)分別行手術(shù)治療和保守治療的尺骨冠狀突骨折患者隨訪肘關(guān)節(jié)CT平掃＋三維重建，分析尺骨冠狀突骨折塊滑車關(guān)節(jié)角度加權(quán)比值（Z值）與治療方案選擇的關(guān)系。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2021年1月寧波市第六醫(yī)院收治的尺骨冠狀突骨折患者50例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）具有完整清晰的尺骨冠狀突骨折CT資料；（3）研究獲得寧波市第六醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎者；（2）存在肘關(guān)節(jié)畸形者。

50例患者中男27例，女23例；年齡23～73歲，平均（51.4±1.7）歲；采用Regan-Morrey分型[7]，I型31例，II型16例，III型3例。根據(jù)治療方法的不同分為手術(shù)組及保守組。保守組27例，其中男17例，女10例；年齡23～73歲，平均（50.0±13.2）歲；左肘17例，右肘10例；Ⅰ型20例，Ⅱ型7例。手術(shù)組23例，其中男10例，女13例；年齡30～71歲，平均（53.1±11.2）歲；左肘13例，右肘10例；Ⅰ型11例，Ⅱ型9例，Ⅲ型3例。兩組年齡、性別比及Regan-Morrey分型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。

1.2 方法 手術(shù)組患者均由創(chuàng)傷骨科副主任醫(yī)師以上職稱者完成手術(shù)，術(shù)后復(fù)查肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片。兩組患者均在保守治療或術(shù)后定期來(lái)院復(fù)查，并行肘關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建。

參考既往學(xué)者研究方法[8-10]，采用圖像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS影像系統(tǒng)），予容積再現(xiàn)法（VR）和多平面重建法（MPR）行三維和二維CT重建，并在三維醫(yī)學(xué)影像處理軟件上重建復(fù)位游離骨片。于復(fù)位后三維模型上經(jīng)過(guò)鷹嘴尖、尺骨冠狀突及鷹嘴滑車關(guān)節(jié)中央嵴三點(diǎn)確定的平面作為冠狀突測(cè)量平面[9]，在矢狀位MPR圖像上，以滑車關(guān)節(jié)為圓心，在圓弧上遠(yuǎn)尺骨前緣皮質(zhì)連線的垂直距離即為冠狀突滑車關(guān)節(jié)角，同時(shí)測(cè)量滑車關(guān)節(jié)角（圖1）。為了避免影像學(xué)圖像測(cè)量偏倚，由2名具有3年以上影像學(xué)系統(tǒng)CT診斷經(jīng)驗(yàn)的觀察員獨(dú)立測(cè)量冠狀突及游離骨折塊的高度及角度，精度分別為0.1 mm和0.1°；每個(gè)測(cè)量者在間隔14 d后再次測(cè)量，并將結(jié)果取平均值。

圖1 冠狀突骨折重建復(fù)位矢狀面測(cè)量示意圖

1.3 療效評(píng)估 末次隨訪時(shí)采用美國(guó)特種外科醫(yī)院全肘關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)（HSS）[11]評(píng)估療效，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，60～69分為差，＜60分為失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件分析，正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；對(duì)HSS評(píng)分與Z值行線性回歸分析。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得隨訪，治療后3、6及12個(gè)月均復(fù)查，末次隨訪時(shí)保守組HSS評(píng)分81～98分，平均（93.20±3.84）分；手術(shù)組HSS評(píng)分為78～95分，平均（89.85±3.92）分；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=3.46＜0.05）。

圖2 手術(shù)組Z值與HSS評(píng)分點(diǎn)狀分布圖

3 討論

圖3 保守組Z值與HSS評(píng)分點(diǎn)狀分布圖

尺骨冠狀突是肘關(guān)節(jié)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)之一，在其骨折后肘關(guān)節(jié)失去了其完整性，可能導(dǎo)致不穩(wěn)定及創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎。尺骨冠狀突骨折與關(guān)節(jié)囊、副韌帶、尺肱關(guān)節(jié)和近端尺橈關(guān)節(jié)的密切關(guān)系解釋了其很少單獨(dú)發(fā)生的原因。人們認(rèn)識(shí)到冠狀突內(nèi)不同骨折線的骨折模式（O’Driscoll分型[4]）與不同的伴發(fā)骨組織和軟組織破壞有關(guān)。對(duì)這些骨折類型的選擇及評(píng)估，對(duì)于患者治療方案的選擇并獲得滿意的功能結(jié)果至關(guān)重要。冠狀突不同部位的骨折類型、損傷機(jī)制和治療原則均有所不同[4，7]。尺骨冠狀突骨折的治療方案應(yīng)根據(jù)患者自身的身體狀況和骨折情況（冠狀突骨折塊的大小和位移、韌帶損傷等骨結(jié)構(gòu)損傷）選擇[5]。目前，冠狀突骨折合并橈骨頭骨折和肘關(guān)節(jié)脫位稱為肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，手術(shù)指征比較明確[12-13]。然而，對(duì)于單純尺骨冠狀突骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位的治療方案仍存在爭(zhēng)議。有學(xué)者提出以X線片上尺骨冠狀突骨折塊高度與整個(gè)冠突高度的比例為參考指標(biāo)，當(dāng)＞50%時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，＜50%時(shí)進(jìn)行保守治療是可行的[4-5，13]。部分學(xué)者認(rèn)為冠狀突骨折行保守治療常因長(zhǎng)期固定，康復(fù)鍛煉缺乏等導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬、異位骨化等并發(fā)癥。大部分冠狀突骨折患者應(yīng)首選手術(shù)治療，以改善預(yù)后，減少活動(dòng)限制的時(shí)間，同時(shí)減少并發(fā)癥發(fā)生率。

肘關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括HSS、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（MEPS）及肘關(guān)節(jié)Broberg&Morrey功能評(píng)分等，各有其臨床意義，但優(yōu)勢(shì)各不相同。HSS評(píng)分側(cè)重患者的主觀感受及術(shù)后療效，相比于后兩者的醫(yī)生客觀評(píng)分，前者更注重患者的預(yù)后恢復(fù)[11]。HSS評(píng)分的評(píng)估內(nèi)容包括癥狀，功能，伸屈范圍，肌力等，結(jié)合臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)診治可以更好的反應(yīng)患者治療情況，符合臨床要求。本研究結(jié)果顯示，保守治療時(shí)，冠狀突骨折患者Z值＞17.88%患者通常無(wú)法獲得滿意預(yù)后；手術(shù)治療時(shí)，冠狀突骨折患者Z值＜34.12%患者可獲得滿意預(yù)后。

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征通常是由高能創(chuàng)傷引起的，由于涉及多個(gè)解剖部位，其治療較為復(fù)雜。Regan-Morrey根據(jù)骨折線的位置將尺冠狀突骨折分為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型。骨折線高度的分類雖然簡(jiǎn)單，但缺乏患者的個(gè)體化。HSS評(píng)分與影像學(xué)的聯(lián)合使用可以為是治療方案的選擇提供依據(jù)。