臭氧水聯合負壓封閉引流裝置治療wagner 3～4期糖尿病足潰瘍的臨床療效分析

毛幸，劉豐，吳凌峰，藍益南，江洵，劉舜平，李健，蔡曉斌，黃暉輝

糖尿病足潰瘍是糖尿病常見并發癥之一，其致殘率高，醫療負擔大，嚴重影響患者生活質量。引起糖尿病足潰瘍的主要原因是神經源性潰瘍和血管源性潰瘍，其中神經源性潰瘍是最主要原因，痛覺、觸覺的喪失導致糖尿病足潰瘍的發生及加重[1]。臨床上，有30%～80%的糖尿病患者會發展為糖尿病足，而糖尿病足患者中又有30%～70%會發展為足部的軟組織膿腫感染壞死，后果嚴重。雖然如今的醫療技術不斷發展，但對于糖尿病足潰瘍的治療仍存在難點和痛點[2]。研究顯示，臭氧具有良好的抗氧化性和抗菌作用，目前已被用于治療各種疾病，其中就涉及到了治療耐藥菌的慢性感染、慢性潰瘍的修復[3]。本研究收集了wanger 3～4期糖尿病足潰瘍患者50例，均采用臭氧水聯合封閉負壓引流裝置（VSD）治療，取得較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2020年12月浙江大學麗水醫院收治的糖尿病足患者50例。納入標準：（1）年齡18～75歲；（2）wagner分期[1]在3～4期；（3）CTA檢查無下肢血管閉塞；（4）依從性良好。排除標準：（1）年齡＜18歲，＞75歲；（2）排除足部彌漫性感染創面；（3）存在下肢血管閉塞的需行血管再通手術；（4）依從性較差；（5）重要臟器功能衰竭。50例中男33例，女17例；平均年齡（58.7±11.7）歲；wagner分期3期38例，4期12例；糖尿病病史平均（13.75±8.26）年；創面潰瘍大小2～60 cm2，平均（9.86±15.39）cm2。其中2例發病前有明確足底外傷病史，其余均無外傷史。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 入院予以排除手術禁忌后，首次清創均安排在手術室進行，清創后予安裝臭氧水聯合封閉負壓裝置的持續灌洗治療。所有患者術前按照“三短一長”的胰島素治療方案控制血糖，在血糖控制在7～11nmol/L后方可進行清創手術治療，治療前查影像學資料，包括X線、CT、MRI檢查，明確足部感染的范圍及骨感染的情況。留取創面滲出物及壞死組織培養和藥敏試驗。自備臭氧水裝置：將500 ml的袋裝0.9%氯化鈉溶液抽出100 ml，為注入臭氧留出空間，再用注射器抽取濃度為25%的臭氧100ml注入其中。

1.2.2 治療過程 采用腰麻或者患肢神經阻滯麻醉后，予徹底清創，切除感染及壞死組織及骨，打開筋膜間隙清創，徹底清創后用雙氧水、碘伏、0.9%氯化鈉溶液反復沖洗創面，然后松肢體近心端的止血帶，徹底創面止血，縫合皮膚，外露創面用創面負壓敷料覆蓋，進入端接自備的臭氧水，出口端接負壓吸引，檢查氣密性良好后敷料包扎，結束手術。

1.2.3 術后處理 回病房后，對癥消腫、止痛、改善循環、補液治療，并且根據藥敏試驗予以敏感抗生素抗感染。臭氧加0.9%氯化鈉溶液快速沖洗NPWT覆蓋的創面，4次/d。臭氧水沖洗必須快速，500 ml液體必須30 min內沖洗完畢。第4天床更換VSD，第9天拆除VSD后予以換藥處理，不再使用臭氧水沖洗治療，以免肉芽生長過度，影響上皮化。對于創面缺損較大的患者最后采用薄層皮膚移植的方法修復創面。

1.3 觀察指標 運用網格估算法記錄術后即刻的傷口大小。記錄第4、9、14及21天創面大小、滲出物性狀、肉芽生長情況、創緣上皮化情況及創面細菌情況。創面大小的測量：用無菌敷料按照創面剪出模型，再測量創面最大長徑與最大寬徑，根據模型計算出創面大小。滲出物性狀：觀察創面滲出情況，血性滲出即表明是漿液性滲出，同時擠壓創面周圍，觀察有無膿性滲出。肉芽生長情況：觀察創面紅色肉芽生長情況，新鮮肉芽觸碰易點狀出血，記錄肉芽全覆蓋的時間。創緣上皮化情況：觀察創緣上皮化情況，上皮化的邊緣會有一定的斜坡，記錄創面周圍開始收縮創面的時間。

2 結果

所有患者創面均愈合良好，創面平均面積及最大徑變化見表1。50例患者中有45例患者在清創術后首次拆除VSD時表現為漿液性滲出，僅有5例患者表現為膿性滲出，但是擠壓創面周圍未見明顯膿液流出。在經過幾次的持續沖洗引流后，膿性滲出漸消失，取代為新鮮的漿液性滲出。所有創面最后均可以肉芽全覆蓋，其中45例在第二次更換VSD后基本肉芽生長良好，即第9天時就可達到肉芽全覆蓋，同時創面開始收縮，周圍皮膚出現上皮化。另外5例因仍有膿性滲出，所以在床邊再次行臭氧水灌洗治療。所有患者在最后細菌培養時都能達到創面無菌，45例患者在第9天的分泌物培養中就未檢測出細菌，另外5例依然能檢測出革蘭陰性桿菌感染，分別再經過1～2次的沖洗治療后才轉陰。經典病例見圖1。

圖1 經典病例圖

表1 術后各時段創面平均面積及最大徑變化

3 討論

糖尿病足潰瘍對糖尿病患者帶來了重大的心理負擔及經濟負擔，面對日漸增多的糖尿病足潰瘍患者，規范、有效的治療措施勢在必行。并且已有很多的研究證明了臭氧治療糖尿病足確切療效[3]。

通過臭氧水治療創面是安全的，臭氧通過與細胞膜的磷脂雙分子層反應，刺激細胞產生第二信使，然后激活細胞的化學和免疫反應，介導酶的產生及釋放，促進創面潰瘍愈合及發揮抗菌作用[4]。臭氧還可作為免疫系統的增強劑，在血液中作用單核細胞和T淋巴細胞，促進細胞因子的合成及釋放，增強免疫系統功能[5]。且臭氧不是藥物，少劑量的臭氧在機體內不會引起一些副作用，不會產生過敏反應，目前也沒有與其他藥物會產生協同或拮抗作用的報道，安全性及可靠性有保障。有研究顯示臭氧氣體直接接觸創面可促進創面的愈合[2]，但是制備過程相對繁瑣，且臭氧濃度的測定、丟失較難測定。針對上述情況，筆者進行了改良，將臭氧直接溶于0.9%氯化鈉溶液中，然后以VSD作為中間載體介質，將臭氧水直接接觸創面，使臭氧與創面充分接觸。這樣操作會更加安全，同時持續沖洗還可以起到以下幾點作用：（1）可以控制沖洗的速度，使臭氧充分作用創面，起到促進愈合及抗菌作用；（2）臭氧水可降低滲出物的黏性，可以將攜帶細菌的滲出物或分泌物一并負壓吸走；（3）加速創面的血流速度，促進新生毛細血管，肉芽生長；（4）0.9%氯化鈉溶液濕性環境下本就更易促進肉芽的快速的生長及創面的愈合[6]。本研究結果顯示在第二次使用VSD持續臭氧水治療后肉芽基本布滿全創面，全部表現為漿液性滲出，創面周圍皮膚開始上皮化，證實了上述優點。

本研究結果顯示，臭氧水治療創面不僅安全、而且有效性得到驗證。臭氧水聯合負壓封閉裝置治療糖尿足潰瘍明顯促進了創面的愈合，肉芽的生長與上皮化的加速。肉芽生長之所以加速與創面的無菌化密不可分，本組第9天創面細菌的陰性率就可以達到90%。有研究顯示臭氧對于細菌的清除有顯著療效，特別是針對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和革蘭陰性菌[7]，接受臭氧治療的慢性潰瘍創面在第4天MRSA檢出率轉陰，銅綠假單胞菌在第8天檢出率轉陰。研究顯示臭氧水對MRSA的1 min清除率為100%[8]，可見臭氧針對創面的強效抗菌作用。臭氧不僅對細菌的作用強，對真菌也有較強的殺滅作用，Ali[9]研究發現臭氧在糖尿病足潰瘍中的抗真菌作用，能夠有效的降低白色念珠菌、黃曲霉菌的活性，抑制其毒素的產生。創面的無菌化使得創面肉芽的迅速生長，為后期修復創面提高了良好的血管床。

糖尿病足潰瘍在臨床中多見，治療難度大，在以往多數患者甚至需多次清創手術才能使創面清潔。運用臭氧水持續灌洗無需多次清創，且更換VSD的時候只需在床邊更換。因為患者足部感覺缺失，創面更換VSD時并不會有較大的疼痛不適感。值得一提的是糖尿病足潰瘍往往是糖尿病晚期出現的并發癥，這類患者合并癥也較多，一般已出現糖尿病腎病，甚至已開始血液透析，所以需要用盡量簡單的方式來為患者治療，因此臭氧水持續灌洗可以較好滿足患者的需求。

臭氧水治療創面安全、有效，較傳統治療方案優勢明顯，縮短了住院時間，減少了患者及政府的醫療支出，降低手術治療風險，基本只需要經過第1次手術清創就可達到效果。但是也存在其局限性，本文僅僅將治療停留在潰瘍的修復階段，無法解決足部感覺的缺失，一些小的創傷會導致足部潰瘍的再發，再次給患者帶來巨大負擔。所以早期治療糖尿病，控制血糖，對保護足部至關重要。