加速康復外科護理路徑在老年肝癌切除術患者中的應用效果

黃芬，夏捷，包雪青

手術是目前治療肝癌公認的最有效方式，但風險高，多數老年肝癌患者機體功能低下且合并基礎疾病，在接受手術治療時會出現更嚴重應激反應及不良心理，不利于術后恢復[1]。2001年，丹麥腹部外科醫生Kehlet和Wilmore提出了加速康復外科（ERAS），旨在利用循證醫學為圍手術期患者制定一系列優化措施以實現快速康復，目前在胃腸道、膽道等外科手術護理中均有應用，且具有較好的效果，但其在老年肝癌切除術中的報道較少[2]。本研究擬探討FTS護理路徑在老年肝癌切除術患者中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月至2021年6月溫州醫科大學附屬第二醫院收治的行肝癌切除術的老年患者100例，納入標準：（1）符合《原發性肝癌診療規范（2011年版）》中原發性肝癌診斷標準[3]；（2）首診患者，且符合肝癌切除術指征，擇期擬行腹腔鏡下肝切除術；（3）年齡≥60歲；（4）Child-Pugh評級A～B；（5）ECOG評分0～1分；（6）認知功能正常且能進行有效溝通；（7）患者及或家屬知情并簽署同意書，研究獲得溫州醫科大學附屬第二醫院醫學倫理委員會審核批準。排除標準：（1）術前未行放化療者；（2）合并其他惡性腫瘤者；（3）術中轉開腹或發生大出血等嚴重并發癥者；（4）術后凝血功能障礙或因病情觀察治療轉往ICU者。采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各50例。

1.2 方法 對照組予擇期手術常規護理路徑。觀察組予規范化ERAS護理臨床路徑，對患者實施ERAS護理：（1）成立ERAS臨床護理路徑工作小組，小組成員包括科主任、護士長、主治醫師、ERAS專科護士及責任護士，由科主任和主治醫生對患者病情進行全面、客觀地分析及論證，由ERAS專科護士確定加入ERAS臨床護理路徑，護士長負責質量控制，同時定期組織人員培訓；（2）參考《加速康復外科中國專家共識暨路徑管理指南（2018）：肝膽手術部分》[4]、《肝切除術后加速康復中國專家共識（2017版）》[5]及《加速康復外科理論與實踐》[6]制定本研究中《加速康復外科臨床護理路徑表》，見表1；（3）要求責任護士在患者入院2 h內完成基本信息填寫工作，由ERAS專科護士主動向患者介紹路徑護理內容，以取得患者積極配合；（4）路徑執行：要求路徑組人員嚴格按路徑設定內容進行，由ERAS專科護士全程負責，并在相應內容欄打“√”，每個護理階段結束后及時進行護理效果評價，且根據效果分析原因后持續進行質量改進；（5）督導檢查：護士長定期檢查路徑單執行情況，了解患者的依從性、護理效果、存在的問題。

表1 兩組護理路徑比較

1.3 觀察指標（1）比較兩組術前及術后4 d應激反應指標及前清蛋白（PA）水平，應激反應指標包括皮質醇（COR）、去甲腎上腺素（NE）及白介素-6（IL-6），其中采用放射免疫法測定COR、NE和IL-6，采用免疫比濁法測定PA。（2）比較兩組術前及術后4d心理健康情況，采用焦慮自評量表（SAS）評估焦慮狀態，采用抑郁自評量表（SDS）評估抑郁狀態。

1.4 統計方法 數據采用SPSS 20.0軟件分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較 兩組性別比、年齡、Child-Pugh評級及ECOG評分差異均無統計學意義（均＞0.05），見表2。

表2 兩組基線資料比較

2.2 應激反應指標比較 術前，兩組COR、NE、IL-6及PA差異均無統計學意義（均＞0.05）；術后4d，觀察組COR、NE及IL-6均低于對照組，PA值高于對照組（均＜0.05），見表3。

表3 兩組術前及術后4 d應激反應指標及PA比較

2.3 SAS和SDS評分比較 術前，兩組SAS和SDS評分差異均無統計學意義（均＞0.05）；術后4d，觀察組SAS和SDS評分均低于對照組（均＜0.05），見表4。

表4 兩組術前及術后4 d SAS和SDS評分比較 分

3 討論

肝癌是臨床發病率高、病情進展快且預后差的惡性腫瘤，臨床優先給予手術治療[7]。老年肝癌患者常合并其他基礎疾病，心理和生理創傷應激反應均較中青年人大，恢復能力較之為弱[8]。ERAS理念是在圍術期采用一系列經循證醫學證據證實有效的優化處理措施，以最大程度減輕患者心理和生理應激反應，加快患者康復[9]。臨床路徑是針對某一疾病的監測、治療、康復和護理所制定的有嚴格工作順序、有準確時間要求的照顧計劃，是兼顧醫療質量和效率的重要管理手段[10]。將以上兩者聯合起來建立ERAS護理路徑，并將其應用于外科手術，已獲得大部分學者認可[11]。

本研究結果顯示，術后4 d觀察組SAS和SDS評分均低于對照組（均＜0.05），說明ERAS護理路徑可改善患者不良情緒。應激反應主要表現為交感垂體E增多，血液中NE含量升高；此外，IL-6是人體發生應激反應的另一重要標志物，促細胞代謝、造血細胞增殖，最終促進COR分泌[12]。本研究結果顯示，術后4 d觀察組COR、NE及IL-6均低于對照組，PA組高于對照組（均＜0.05），這說明ERAS護理路徑可減輕老年肝癌切除術患者應激反應。此外，本研究ERAS護理路徑還主張縮短術前禁飲禁食時間，并鼓勵早期進飲進食，故觀察組術后4 d血PA明顯高于對照組，提示ERAS護理路徑可改善患者營養狀態。

綜上所述，ERAS護理路徑的實施不僅可減輕老年肝癌切除術患者應激反應，還可改善焦慮抑郁不良心理狀況及營養狀態，值得推廣。