外周中心靜脈導管突發體內斷管的急救處理、影響因素及護理體會

茹晚霞，李麗莎，蔡琴，張萍

外周中心靜脈導管（PICC）是一種經外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈等）穿刺進入，導管尖端沿靜脈系統達到腔靜脈的置管技術[1]。PICC具有安全、可靠、留置時間長等特點，在臨床上得到廣泛應用[2]。臨床應用過程中，導管斷裂是PICC置管后的最嚴重并發癥之一[3]，斷裂的導管如未及時發現或處理，導管易隨血流進入心臟，有可能發生肺動脈栓塞、心律失常等嚴重后果，危及患者的生命[4]。有文獻報道，PICC導管斷裂的發生率為0.67%～3.5%[5-6]。2010年9月至2021年8月寧波市醫療中心李惠利醫院共行PICC置管12 317例，發生體內斷管4例，發生率為0.03%，經過有效的急救措施及精心的護理，成功取出體內殘留導管，避免對患者造成嚴重的損傷，現將急救過程與護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男2例，女2例；年齡47～72歲，平均62.25歲；其中乳腺惡性腫瘤2例，食管惡性腫瘤1例，右側梨狀窩惡性腫瘤1例；發生體內斷管距離置管時間126～270 d，平均185.25 d；體內斷端距離穿刺點1.0～2.5 cm；置管部位均選擇上臂中段位置，測得肘上10 cm處臂圍分別為25 cm、29 cm、26 cm及25.5 cm。2例為右上肢貴要靜脈穿刺，1例為右上肢肱靜脈穿刺，1例為左上肢貴要靜脈穿刺。

2例乳腺惡性腫瘤患者的化療方案相近，主要為表柔比星、環磷酰胺及多西他賽等；1例右側梨狀窩惡性腫瘤患者藥物為順鉑、氟尿嘧啶及多西他賽等；1例食管惡性腫瘤患者在院期間藥物主要為護肝、護胃、抗炎、腸外營養等，1個月后轉外就醫，使用藥物不詳。1例患者同時合并多西他賽藥物外滲，測得臂圍較置管前增粗2.5 cm。2例患者訴斷管前期曾發生輸液時滴速不暢，將穿刺側肢體外展手心向上時，輸注順暢；后期輸液時感覺局部有輕微刺痛感。1例右側梨狀窩惡性腫瘤患者在斷管前1個月門診維護時抽回血困難，推注0.9%氯化鈉注射液困難，予拔出導管1 cm后，抽回血通暢，推注0.9%氯化鈉注射液通暢。斷管前10 d輸液時出現局部脹痛，但局部腫脹不明顯，未予重視。

1.2 急救處理 發生體內斷管后，立即在置管側肢體近腋下處扎緊止血帶，取頭低左側臥位，為防止斷裂的導管漂移至肺動脈，引起肺栓塞[7]。扎緊的止血帶須每間隔20～30 min放松1次，每次放松30s，扎止血帶時間最長不超過1h，以免發生血管危象[8]。匯報護士長、主治醫生、靜療專科護士，聯系相關科室送檢。嚴密觀察有無胸悶、胸痛、氣促等不適，監測患者置管側肢體末梢循環狀況，并予記錄。護送患者行X線檢查，確定殘留導管位置。4例患者中，1例在透視下顯示導管斷端仍在原位；2例影像提示導管斷端已移位至鎖骨下靜脈，導管頭端端進入右心室（圖1）；1例較為嚴重，PICC斷端位于右心室內，頭端位于肺動脈（圖2）。

圖1 導管斷裂胸正位片

圖2 導管斷裂CT下成像

1.3 心理護理 發生導管斷裂后，患者及家屬易出現恐懼、焦慮等不良情緒，更易出現敵對情緒，導致治療配合能力下降。護士應向其做好解釋，取得理解與配合，安撫患者和家屬的情緒，陪伴其左右，保障順利完成手術。取出導管后，醫患雙方共同檢查，確認導管完整性，減輕患者及家屬的心理負擔及不安，以積極的心態配合治療。

1.4 多西他賽藥物外滲的護理 外科手術成功取出導管后，予抬高患肢，遵循文獻[9-10]指導，局部予50%硫酸鎂溶液濕敷bid，切口換藥qd，必要時及時更換，觀察切口愈合情況及肢體腫脹有無消退，關注患者的主訴。

2 結果

1例在局部麻醉下行“靜脈切開取異物術”，手術順利，因患者同時伴有多西他賽藥物外滲，局部予50%硫酸鎂溶液濕敷，術后3 d患者置管側肢體腫脹消退，切口愈合好，活動無障礙，予出院。其余3例患者在局部麻醉下行“經皮血管腔內異物取出術”，手術順利，術后患者生命體征平穩，穿刺部位愈合好，無明顯不適癥狀，予24h后下床活動，次日出院。

3 討論

3.1 斷管危險因素評估4例患者置管肢體均為慣用手（其中1例因右側乳腺癌根治術后改左上肢為慣用手），2例女性患者承擔較重的家務勞動，穿刺側肢體有過度頻繁屈肘活動，如拖地、織毛衣、嗑瓜子等；其中1例右側梨狀窩惡性腫瘤患者為氣管切開狀態，氣道分泌物較多，存在頻繁的咳嗽，需經常屈肘擦拭分泌物。PICC導管均采用美國巴德公司生產的三向瓣膜式PICC導管（4Fr，單腔），破裂的導管來自不同的批次，置入時間距離導管失效期均超過2年。置管由3名經專業培訓的PICC專科護士采用超聲引導結合改良塞丁格技術完成，置管過程均順利，均未使用導針器。2例為具有2年內工作經驗的?？谱o士完成，2例為具有3個月內工作經驗的?？谱o士完成。

3.2 體內導管斷裂的影響因素

3.2.1 護士因素（1）穿刺護士經驗不足：4例患者行PICC穿刺時未使用導針器，穿刺針進入皮膚后在組織間調整進針角度，導致穿刺軌道曲折進入靶血管，導管在組織間曲折，長時間可導致體內斷管。（2）早期體內導管破損未及時發現：臨床護士對體內導管破損及斷裂了解甚少，PICC維護使用時，未重視患者主訴。2例患者曾發生輸液時滴速不暢，與肢體擺放位置有關；3例患者在后期輸注時均表示有輕微局部脹痛不適，因局部無明顯腫脹，未予重視，以至于發現時出現導管斷裂。（3）護士巡視不到位，工作責任心不足：1例老年患者因局部組織疏松，化療結束拔管時發現局部腫脹較嚴重，伴有多西他賽藥物外滲，拔管時斷管。（4）盲目拔管，未充分評估導管破裂程度。

3.2.2 患者因素（1）4例患者中臂圍較粗者為29 cm，靶血管過深，穿刺角度增大，導管進入靶血管角度增大，導致體內斷管發生率增高。（2）肘上貴要靜脈及肱靜脈位于上臂內側，沿肱二頭肌內側緣上行，屈肘時肱二頭肌收縮，局部組織擠壓可能造成潛行導管體內折管。4例患者置管肢體均為慣用手，有文獻報道穿刺側肢體過度頻繁屈肘活動，可引起體內導管破損，甚至斷管[11]。本組2例女性存在明確的相關活動；1例右側梨狀窩惡性腫瘤患者氣管切開狀態，氣道分泌物較多，在屈肘擦拭痰液的同時頻繁咳嗽導致胸腔壓力增大，導管在壓力的影響下向外沖擊，可能會產生一定剪切力，維護記錄本可見導管漸進性向外滑脫。患者穿刺側肢體過度頻繁屈肘活動是導致導管斷管的重要原因之一。

3.2.3 其他（1）巴德三向瓣膜式導管為硅膠材質，其生物相容性好、柔軟、光滑，但硅膠韌性差，易損傷斷裂[12-13]。在一項系統綜述中[14]，聚氨酯材質的PICC導管較硅膠的感染、脫位、血栓和破裂并發癥發生率低，是否可以建議使用聚氨酯PICC？（2）腫瘤患者因治療需求，導管需留置較長時間，隨著留置時間的延長，發生斷管的可能性也隨之增加，50%以上的斷管發生在置管后90 d以上[15]；藥物對導管內壁的損傷和導管自身的老化也是不可忽略的因素，但是確認此問題還需其他相關研究支持。

3.3 預防措施

3.3.1 提高置管護士的穿刺水平 使用導針器協助穿刺可提高穿刺成功率，且可避免穿刺軌道曲折而導致導管破裂的隱患存在。在無導針器的情況下，掌握進針三要點：靶血管置于超聲顯影的中線位置，穿刺針在超聲探頭的中線進針，穿刺針與超聲探頭縱軸一致，穿刺角度根據靶血管深度、穿刺點距離超聲探頭的遠近來決定。穿刺相同深度的靶血管，穿刺點越靠近超聲探頭，穿刺角度越大，反之則越小；在距離超聲探頭相同的穿刺部位進針，靶血管越深，穿刺角度越大，反之則越小。遇靶血管位置較深者，如肥胖患者，應將穿刺點適當遠離探頭少許，壓低穿刺角度，延長皮下隧道，盡量保證隧道平直，減小導管進入靶血管的角度。切忌穿刺針在組織間回折，當預設穿刺軌道遠離靶血管，應回撤穿刺針至皮下，重新調整進針角度，手眼協調，提高一針穿刺率。

3.3.2 早期識別導管破損或斷裂的征兆創建《PICC導管安全留置評估表》，PICC留置期間，至少每周評估一次，出現異常情況，應及時分析原因，解決問題。若PICC在臨床使用中出現抽回血不暢或/和輸注不暢，部分患者可表現輸液速度隨穿刺側肢體位置改變而改變，外展外旋穿刺側肢體或拉出導管少許后抽回血或輸注通暢，應考慮導管體內折管。若發現輸注時患者局部脹痛，伴/不伴有液體自穿刺點溢出，溢出液體與輸注液體顏色相符，應高度懷疑是否出現PICC體內導管破裂；出現以上情況，應引起重視，請靜療?？谱o士會診處理，必要時可行透視、血管造影等檢查評估導管完整性。

3.3.3 總結護理經驗，提高護士工作責任心（1）開展院內案例分析及經驗分享，每季度針對低年資護士進行規范維護操作培訓并實施考核，保障PICC導管使用安全，避免導管體內斷管發生；（2）PICC使用期間每日評估導管的安全性，若有斷管風險，應及時拔管；（3）加強巡視，尤其在化療輸注期間每隔15～30min巡視1次[16]，主動聽取患者主訴；（4）掌握PICC導管斷管處理應急流程。

3.3.4 強化患教工作 置管前后做好健康宣教，尤其是置管側肢體的活動，避免穿刺側肢體過度頻繁屈肘、提拉重物；創建《PICC患教每日加油冊》，每日以簡單打“√”的形式強化部分患教內容，提醒患者相關事宜。導管留置期間若出現心悸、胸悶、胸痛等異常不適應及時就診。告知斷管后的應急處理，如體內斷管，應立即按壓腋下靜脈區域或近腋下扎緊橡皮筋及時就診。

綜上所述，PICC是惡性腫瘤患者順利開展治療的重要血管通路之一，但其并發癥不容小覷，尤其是體內導管斷裂，處理不當可危及患者生命。針對引起體內導管斷裂發生的原因，制定對策，做好相關培訓及教育。熟悉體內導管斷裂的臨床表現，早期干預，為患者的安全治療提供保障。