以音樂治療為核心的系統(tǒng)化康復干預模式在重癥肺炎患者中的應用

鄺煥明，陳興華，柳雙燕

(廣州市紅十字會醫(yī)院 廣東廣州510240)

重癥肺炎為呼吸系統(tǒng)常見危重癥，患者多需要行機械通氣治療，但重癥肺炎病情惡化及機械通氣刺激下患者多難以充分適應，導致人機不協(xié)調(diào)，繼而出現(xiàn)譫妄、睡眠紊亂、焦慮抑郁情緒嚴重、生活質(zhì)量持續(xù)下降等情況，可導致重癥監(jiān)護病房獲得性衰弱，進而影響患者預后，為臨床護理干預方案的制訂提出了更高的要求[1-2]。常規(guī)護理以保障治療的進行為目的，對患者心理狀態(tài)的關注度較低，尤其是處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)的接受機械通氣的重癥肺炎患者，由于難以進行有效溝通和交流，護理效果更為有限。以音樂治療為核心的系統(tǒng)化康復干預模式為新興護理干預方案，以音樂治療為基礎，具有舒適、優(yōu)質(zhì)、全面系統(tǒng)的優(yōu)勢。目前研究報道，音樂相關護理方案在重癥顱腦損傷、膿毒癥等重癥患者中均有良好的應用，但在重癥肺炎患者中研究報道較少[3-4]。基于此，本研究前瞻性納入60例重癥肺炎進行研究，旨在分析以音樂治療為核心的系統(tǒng)化康復干預模式應用于重癥肺炎患者的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年3月1日～2021年5月31日重癥醫(yī)學科收治的60例重癥肺炎患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組各30例。對照組男18例、女12例，年齡30～75(55.02±4.08)歲；呼吸頻率16～25(19.30±1.03)次/min。研究組男15例、女15例，年齡33～77(54.52±4.20)歲；呼吸頻率16～26(19.57±1.21)次/min。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：①符合《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[5]中重癥肺炎相關診斷標準者；②年齡>18歲者；③行機械通氣治療者；④胃、腸道、肝、腎無功能障礙者等。排除標準：①合并神經(jīng)、精神疾病者；②入院后24 h內(nèi)死亡者；③合并惡性腫瘤者；④合并肺膿腫、急性肺栓塞等其他肺部疾病者；⑤處于妊娠或哺乳期者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核并批準，所有患者均簽署《知情同意書》。

1.2 方法 對照組接受常規(guī)護理，包括常規(guī)的藥物應用指導、病情觀察、心理護理、生命體征監(jiān)護、康復運動、維持機械通氣、日常康復訓練、合理安排家屬探視等。研究組在常規(guī)護理基礎上實施以音樂治療為核心的系統(tǒng)化康復干預，具體內(nèi)容如下。①音樂治療:主要包括播放舒緩音樂和溫和的語言疏導，睡前30 min進行相關治療，首先輔助患者采取一個舒適的姿勢，通過耳麥向患者播放舒緩輕柔的音樂，同時通過輕柔的語調(diào)指導患者進行放松心情(閉上雙眼)、深化誘導(從1開始數(shù)到10，數(shù)字愈大你將會發(fā)現(xiàn)你的身體越輕松)、解除誘導(深呼吸然后睜開雙眼)的語言疏導過程，誘導患者處于一種極度放松狀態(tài)，每次30 min，以提高患者住院期間睡眠質(zhì)量。②心理疏導護理干預：ICU內(nèi)存在多種監(jiān)護機械聲音、光輻射及電磁輻射嚴重，可導致患者心理應激增強，晝夜紊亂，護理人員應首先詳細了解患者的病史、性格特點、心理狀態(tài)，并及時與其溝通，傾聽患者目前存在不適和需要解決的問題，將疾病的發(fā)生原因、注意事項、治療情況向患者說明，降低其心理負擔，建立和諧、信任的護患關系，緩解患者的恐懼心理，提高疾病治療效果。③機械通氣干預：針對機械通氣常見問題進行系統(tǒng)化干預，包括每日消毒，合理擺放器械，減少面罩及管道漏氣，詳細向患者講解無創(chuàng)正壓通氣的治療意義，提高患者自我管理能力，同時采取適當?shù)臍獾罎窕胧_保呼吸機管路內(nèi)無積水，提高治療的舒適度和人機協(xié)調(diào)性。④日常康復護理干預：早、晚輔助患者進行被動和主動的肢體活動，避免發(fā)生機體廢用性萎縮的情況，重癥肺炎患者處于高代謝狀態(tài)，應保證每日的熱量攝取，同時改善其胃腸動力，以促進消化功能，在鼻飼時需高度重視患者的食物反流、嗆咳、誤吸等消化道、呼吸道相關并發(fā)癥發(fā)生情況，避免治療因素導致病情加重。兩組均干預7 d。

1.3 觀察指標 ①病情進展、心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量：干預前、干預7 d后，通過系統(tǒng)急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHEⅡ)[6]評價兩組病情進展，采用焦慮自評量表(SAS)[7]、抑郁自評量表(SDS)[8]評價兩組心理狀態(tài)，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[9]評價兩組睡眠質(zhì)量。APACHEⅡ得分0～71分，得分越高表示患者病情越危重；SAS、SDS得分均為0～100分，得分越高表示患者焦慮、抑郁情緒越嚴重；PSQI得分0～21分，得分越高表示患者睡眠質(zhì)量越差。②免疫功能和炎癥反應：干預前、干預7 d后，采集兩組靜脈血3 ml，通過流式細胞儀檢測全血CD4+CD25+Treg、CD8+CD28-Treg水平，對血液標本進行離心處理3000轉(zhuǎn)/min，10 min，收集血清，通過酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-10(IL-10)水平。③干預期間譫妄發(fā)生情況：采用鎮(zhèn)靜程度評估量表(RASS)[10](得分范圍-5～4分)評估兩組鎮(zhèn)靜程度，再通過中文版的重癥加強護理病房譫妄評估量表(CAM-ICU)[11]評估兩組譫妄具體類型，RASS得分在-3～-1分判斷存在活動減少型譫妄，1～4分判斷存在活動增多型譫妄，得分在正負之間波動判斷存在混合型譫妄，-5～-4分患者處于昏迷狀態(tài)，可稍后進行譫妄判斷，并統(tǒng)計兩組譫妄發(fā)生率，譫妄發(fā)生率(%)=(活動減少型譫妄例數(shù)+活動增多型譫妄例數(shù)+混合型譫妄例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 兩組干預前、干預7 d后SAS、SDS、PSQI、APACHEⅡ評分比較 見表1。

表1 兩組干預前、干預7 d后SAS、SDS、PSQI、APACHEⅡ評分比較(分，

2.2 兩組干預前、干預7 d后免疫功能和炎癥反應比較 見表2。

表2 兩組干預前、干預7 d后兩組免疫功能和炎癥反應比較

2.3 兩組干預期間譫妄發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組干預期間譫妄發(fā)生情況比較

3 討論

近年來,隨著環(huán)境空氣污染的加重，我國肺炎的發(fā)病率呈上升趨勢，肺炎極度惡化可進展為重癥肺炎，需要住院治療。重癥肺炎病情發(fā)展迅速、常合并多種并發(fā)癥及系統(tǒng)性疾病，若未給予及時有效的治療可嚴重威脅患者生命安全，但目前其尚無臨床有效干預方案，行機械通氣為其主要對癥治療手段。但有研究顯示，重癥肺炎患者存在睡眠障礙、身心狀態(tài)差、生物鐘紊亂等情況，可影響患者預后[12]。探討優(yōu)質(zhì)、科學的護理干預方案以改善重癥肺炎患者生理及心理狀態(tài)，進而優(yōu)化患者預后是臨床研究的熱點。

既往研究表明，重癥肺炎患者住院治療后受疾病的影響生活質(zhì)量普遍較差，且存在焦慮、抑郁等情緒，行機械通氣治療后機械聲音、電磁輻射、燈光刺激等均可進一步導致患者產(chǎn)生無助感、瀕死感，影響患者身心健康，并導致睡眠紊亂[13]。本研究結果顯示，干預7 d后，研究組SAS、SDS、PSQI、APACHEⅡ評分低于對照組(P<0.05)；干預期間，研究組譫妄發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。提示以音樂治療為核心的系統(tǒng)化康復干預模式可改善重癥肺炎患者病情、心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量，同時降低譫妄的發(fā)生率。分析原因：一方面，以音樂治療為核心的系統(tǒng)化康復干預模式通過耳麥播放舒緩音樂進行語言疏導，同時注重呼吸機應用細節(jié)，可提高人機協(xié)調(diào)性，幫助減緩患者精神壓力和集中注意力，可促使患者處于放松狀態(tài)，深呼吸可改善肺部血液循環(huán)，膈肌有節(jié)奏的運動也可緩解長期臥床狀態(tài)下機體血液的淤積，最終改善患者睡眠狀態(tài)，減輕患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，降低譫妄的發(fā)生率[14-15]；另一方面，以音樂治療為核心的系統(tǒng)化康復干預模式注重了解患者的性格特點、心理狀態(tài)，通過真誠溝通建立和諧、信任的護患關系，并關注患者自身主訴機械通氣，緩解患者對疾病、陌生醫(yī)院環(huán)境的恐懼心理，改善患者焦慮、抑郁心理[16]。

免疫功能失衡、炎癥反應加劇為重癥肺炎病情進展的重要機制，肺部受到感染后，機體免疫T淋巴免疫細胞大量增殖，可加重機體炎癥級聯(lián)反應，繼而損傷肺組織甚至機體其他正常組織，最終導致免疫細胞耗竭，形成免疫抑制狀態(tài)[17]。本研究進一步對以音樂治療為核心的系統(tǒng)化康復干預模式在重癥肺炎中應用的分子生物學機制進行研究，發(fā)現(xiàn)干預7 d后，研究組血清TNF-α、IL-10水平低于對照組(P<0.05)，全血CD4+CD25+Treg、CD8+CD28-Treg高于對照組(P<0.05)，提示以音樂治療為核心的系統(tǒng)化康復干預模式可能通過改善重癥肺炎患者免疫功能、抑制炎癥反應，進而促進患者康復。分析原因：以音樂治療為核心的系統(tǒng)化康復干預模式首先保證每日熱量的攝取，可在重癥肺炎高消耗的狀況下避免能量不足導致的免疫功能下降；還可改善患者睡眠質(zhì)量，進而促進于個體深漫波睡眠時期生成的T淋巴免疫細胞的分泌，提高全血CD4+CD25+Treg、CD8+CD28-Treg水平；此外,以音樂治療為核心的系統(tǒng)化康復干預模式可降低患者心理應激和機體免疫復合物的合成，減輕免疫復合物對炎癥反應的促進作用，改善炎性因子水平[18-19]。

綜上所述，以音樂治療為核心的系統(tǒng)化康復干預模式可改善重癥肺炎患者病情、心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量，推測可能與其具有提高免疫功能、抑制炎癥反應作用有關，同時降低譫妄的發(fā)生情況，具有臨床應用價值。值得注意的是，本研究為樣本量有限的單中心研究，且并未對患者進行長期隨訪觀察，以音樂治療為核心的系統(tǒng)化康復干預模式在重癥肺炎患者中的應用效果及機制，仍有待進一步進行大樣本量、多中心、隨訪研究予以證明。