責任制程序化營養管理模式對重癥顱腦損傷患者營養狀況及免疫功能的影響

劉 芳，沈禮泉，錢玲玲

(南京市江寧醫院 江蘇南京211100)

重癥顱腦損傷作為腦外科較常見的危重癥之一，具有較高致殘率與致死率，病因主要為神經功能障礙[1]。有研究報道，當患者出現重癥顱腦損傷后，機體能量會出現各類代謝反應，如機體能量高分解、高代謝狀態，其機體內蛋白質、脂肪、糖類物質消化速度也會隨之加快，易導致患者出現多種不良并發癥，如胃腸道功能障礙、營養缺乏、免疫力低下等[2]。部分重癥顱腦損傷患者存在意識障礙、顱內壓增高、持續發熱等特點，部分患者有癲病發作，住院時間較長，再加之使用大劑量脫水劑治療，更容易發生水電解質平衡失調及營養失調等并發癥，嚴重影響患者預后[3]。近年來，責任制程序化營養管理模式作為一種新型護理模式，通過對醫護人員明確其各自職責、明確分工、合理搭配，并在護理干預過程中嚴格遵照護理程序進行干預，既保證了患者進食安全性，也滿足了其營養與代謝支持的要求，降低并發癥發生率，加速康復，提高患者的生活質量[4]。2018年6月1日～2020年6月1日，我們采用責任制程序化營養管理模式對40例重癥顱腦損傷患者進行護理干預，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院同期收治的80例重癥顱腦損傷患者作為研究對象。納入標準：①符合重癥顱腦損傷相關診斷標準[5]，經CT檢查確診者；②患者年齡>18歲；③患者自愿參與本次研究，且家屬知情并同意，已簽署同意書。排除標準：①存在其他顱內疾病者；②發熱、感染患者；③伴惡性腫瘤者。將患者隨機分為觀察組和對照組各40例。觀察組男22例、女18例，年齡18～55(38.68±4.25)歲；格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分為3.24～7.31(5.14±1.87)分；致傷原因：車禍17例，高處墜落11例，重物砸傷12例。對照組男28例、女12例，年齡19～54(37.54±4.67)歲；GCS評分為3.18～7.57(5.74±1.21)分；致傷原因：車禍19例，高處墜落8例，重物砸傷13例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理。護理人員密切關注患者生命體征，對患者開展常規入院教育，加強營養指導和體位護理等，若患者出現異常及時向醫生進行匯報。

1.2.2 觀察組 采用責任制程序化營養管理模式，具體內容如下。①成立責任制程序化營養管理小組：包括營養師、責任護理組長、責任護士，每例患者由1名責任護士全程進行護理。在護理過程中責任護士配合營養師對患者營養狀況進行評估與了解，為其制訂最佳營養護理方案。護理過程中還應時刻注意患者臨床并發癥的發生。②制訂營養護理方案：a.評估患者吞咽功能是否存在障礙，可采用洼田飲水試驗對其進行評估。具體操作如下：責任護士幫助患者采取端坐位，給予30 ml溫水，讓患者以日常飲水習慣將其飲下，責任護士對患者飲水所需時間及嗆咳情況進行記錄。其評估標準分為：1級(優)可1次且順利地將30 ml溫水飲下；2級(良)需分2次將30 ml溫水飲下，且無嗆咳情況發生；3級(中)可1次且順利地將30 ml溫水飲下，但出現嗆咳情況；4級(可)需分2次以上才可將30 ml溫水飲下，并出現嗆咳；5級(差)出現頻繁的嗆咳，無法將30 ml溫水全部飲下。b.制訂飲食方案，由責任護士將患者病情及吞咽功能障礙評估情況向專業營養師進行說明，隨后由專業營養師根據責任護士反饋的評估情況，為患者制訂每日飲食方案。患者排氣后，可給予少量流質食物，但需少量多餐；在術后2～3 d，可給予患者少渣半流質飲食，但不宜過早給予患者高纖維飲食。日常飲食中，忌食油膩食物。c.制作個體化飲食卡，需少量多餐，不宜過飽，為避免患者在吞咽食物或液體時出現嗆咳，責任護士需指導喂食者進行正確喂食方式，可將患者床頭抬高30°～45°或幫助患者坐起進食；喂食者應處于患者身體兩側，可根據情況對患者進食姿勢進行調整；對鼻飼患者，責任護士在喂食前應仔細確認患者胃管所在位置再進行操作，責任護士需協助患者采取半坐臥位，嚴格掌握鼻飼食物溫度(38～40 ℃)、速度、劑量(≥200 ml)。d.在患者進食完畢后，需及時清理口腔中食物殘渣，保持口腔衛生；為避免患者在進食后出現食物反流現象，進食完畢后不可讓患者立即躺下，對鼻飼患者進食完畢后還采取半坐臥位30 min。e.責任護士每日觀察監控患者營養攝入量是否達到目標推薦量并做好記錄；并觀察及記錄腸內營養支持后患者的不良反應，按照腸內營養相關并發癥預防及處理流程處理，同時按并發癥預防指導清單落實關鍵護理措施。f.一旦患者出現腸內營養并發癥應立即匯報醫生采取干預措施，從而調整營養管理方案。

1.3 觀察指標 ①營養指標：采集兩組干預第1、7天空腹靜脈血，利用全自動生化分析儀(貝克曼 AU680)對兩組營養指標進行檢測，包括血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉鐵蛋白(TRF)。②生活質量：采用健康調查簡表(SF-36)[6]評估兩組干預前后生活質量，包括心理健康、社會功能、健康狀況、生理功能、軀體疼痛5個方面，總分100分，得分越高表示生活質量越好。③記錄兩組腸內營養達標時間。④免疫功能指標：采用免疫比濁法檢測免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)水平。⑤不良反應發生情況：包括腹瀉、肺部感染、便秘、胃潴留。

2 結果

2.1 兩組干預第1、7天營養指標比較 見表1。

表1 兩組干預第1、7天營養指標比較

2.2 兩組干預前后SF-36評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后SF-36評分比較(分，

2.3 兩組腸內營養達標時間比較 觀察組腸內營養達標時間(4.14±1.21)d，對照組腸內營養達標時間(5.29±1.18)d。兩組腸內營養達標時間比較差異有統計學意義(t=3.578，P<0.05)。

2.4 兩組干預前后免疫功能指標比較 見表3。

表3 兩組干預前后免疫功能指標比較

2.5 兩組不良反應發生情況比較 見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較[例(%)]

3 討論

責任制程序化營養管理模式中由責任護士配合營養師為患者制訂營養護理方案，患者術后營養指標水平有明顯改善[7]。本研究結果顯示，干預第7天，觀察組ALB、PA、TRF水平高于對照組(P<0.01，P<0.05)，與張磊等[8]研究結果相似，說明責任制程序化營養管理模式可有效提高患者營養水平。分析其原因：責任制程序化營養管理模式，在護理過程中由責任護士通過對影響患者營養狀況的各種不良因素采取全面性評估與分析，為其制訂針對性營養計劃，有效控制了影響患者營養不良的各個環節，達到改善營養狀況的目的[9]。

責任制程序化營養管理模式通過采取合理有效的強化營養護理干預，能幫助患者避免食用對自身造成影響的食物，同時確保各種微量元素的合理攝入。本研究結果顯示，干預后，觀察組SF-36各維度評分均高于對照組(P<0.01，P<0.05)，與陳安麗等[10]研究結果相似，說明責任制程序化營養管理模式通過給予充足的營養攝入，從而緩解患者營養不良情況，提高生活質量。分析其原因為責任制程序化營養管理模式在護理過程中，主要對患者個體需求、病情、吞咽功能等方面進行全面評估，并對存在的營養問題進行針對性護理，使機體處于最佳營養狀態，從而提高其生活質量。

本研究結果顯示，觀察組腸內營養達標時間短于對照組(P<0.05)，與石婷婷等[11]研究結果相似，說明責任制程序化營養管理模式可有效縮短患者腸內營養達標時間。分析其原因為，責任制程序化營養管理模式在護理過程中對患者每日營養狀態進行監測，對不足之處及時進行調整，使患者能夠及時補充到營養，從而提高營養狀態，有效促進患者恢復，縮短腸內營養達標時間；同時責任制程序化營養管理模式通過為患者制訂個體化飲食卡，提醒與糾正責任護士與喂食者在喂食時出現的錯誤操作，從而提高患者營養狀態。

本研究結果發現，干預后，觀察組IgA、IgM水平優于對照組(P<0.01)，與何琴等[12]研究結果相似，說明責任制程序化營養管理模式可有效改善患者免疫功能。分析其原因為，責任制程序化營養管理模式通過對患者個體營養狀態進行評估，為其安排科學、合理且有效的飲食，更利于患者腸道吸收，滿足機體營養需求，可提高患者細胞免疫功能[13]。

本研究結果顯示，研究組不良反應總發生率低于對照組(P<0.05)，說明責任制程序化營養管理模式可降低重癥顱腦損傷患者并發癥發生率，原因為該護理模式通過對重癥顱腦損傷患者既往護理方法存在的問題進行分析與評估，通過半流質飲食給予患者所需營養，通過鼻飼進食可有效保護胃腸道和促進患者腸內營養的吸收，護士每日觀察患者營養狀況，根據患者臨床癥狀進行營養方案調整，有效降低患者并發癥發生率。

綜上所述，采用責任制程序化營養管理模式對重癥顱腦損傷患者進行護理，可有效改善其營養狀態及免疫功能，縮短腸內營養達標時間，減少并發癥的發生，從而提高患者生活質量。