以運動為導向的循證護理對糖尿病足潰瘍患者創面愈合的影響

粟 翔，涂 娟，劉清華

(1.南華大學附屬第二醫院 湖南衡陽 421001；2.衡南縣人民醫院北院)

據不完全統計，糖尿病足潰瘍的發病率為2%，終身發病率高達25%[1]。同時，足部潰瘍一旦出現，難以治愈。有研究認為，運動治療能夠對2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白、血糖、血脂代謝改善提供幫助，并能夠增強胰島素敏感性[2]。基于糖尿病足潰瘍發生與患者血糖、血脂等代謝指標密切相關，因此推測運動治療能夠改善糖尿病足潰瘍患者機體代謝水平[3]。但國內外的相關指南及共識多重點關注糖尿病的運動干預方面，尚缺乏對糖尿病足潰瘍患者創面愈合相關的系統化運動干預措施[4]。本研究旨在通過循證醫學理念，以運動為導向，為糖尿病足潰瘍患者的創口愈合構建系統化的護理措施，旨在進一步改善糖尿病足潰瘍患者創口愈合程度。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月1日～2020年3月31日收治的糖尿病足潰瘍患者為研究對象。本研究經本院醫學倫理委員會審議并通過，患者均簽署知情同意書。納入標準：①符合糖尿病足診斷標準者；②存在足部潰瘍，需行手足外科局部清創換藥術治療者；③年齡40～75歲者；④足部潰瘍Wagner分級在Ⅱ～Ⅳ級[5]者。排除標準：①合并心、腦、肝腎等重要臟器功能損傷患者；②精神障礙或認知障礙患者；③下肢靜脈曲張或動靜脈血栓形成等運動禁忌證者；④伴發偏癱等自主活動受到限制患者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和循證組各42例。對照組男23例、女19例，年齡(65.25±6.22)歲；糖尿病足病程(26.28±5.72)個月；Wagner分級：Ⅱ級15例，Ⅲ級22例，Ⅳ級5例。循證組男24例、女18例，年齡(65.34±6.23)歲；糖尿病足病程(26.42±5.36)個月；Wagner分級：Ⅱ級15例，Ⅲ級22例，Ⅳ級5例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規手足外科護理，即健康教育，指導患者避免赤足行走、長期穿新鞋，防止燙傷，控制血糖、血壓、血脂，注意營養神經、戒煙限酒。鼓勵患者進行八段錦、太極拳等運動。

1.2.2 循證組

1.2.2.1 組建以運動為導向的循證護理團隊 成立手足外科運動干預小組，小組成員由主任護師2名、副主任護師2名、主管護師2名參與。由2名主管護師作為循證文獻研究員，進行文獻檢索。中文檢索詞設置為：糖尿病、2型糖尿病、糖尿病足、糖尿病足潰瘍、創面愈合、糖尿病足部病變、足部潰瘍、運動、臨床實踐指南、指南、最佳實踐指南。檢索式設定為糖尿病、2型糖尿病、糖尿病足、足部潰瘍OR臨床實踐指南、最佳實踐指南、指南或足部潰瘍OR運動OR指南、最佳實踐指南，檢索過程中可應用同義詞替換。英文檢索詞設置為：“Diabetes，Type 2 diabetes，diabetic foot，diabetic foot ulcers，wound healing，diabetic foot lesions，foot ulcers，exercise，clinical practice guidelines，guidelines，best practice guidelines”。檢索過程可通過同義詞替換來補充檢索詞，遵循各個網站的檢索方式進行檢索。主要采用國際指南網絡、美國國立指南庫、加拿大醫學協會臨床實踐指南、中國臨床指南文庫、中國循證醫學中心、國際糖尿病聯盟、美國糖尿病協會、國際傷口網、中華護理學會、世界衛生組織、中華醫學會糖尿病分會、中國知網數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、醫脈通、醫庫等檢索。由2名副主任護師作為文獻篩選研究員，對檢索的文獻及指南相關的納入標準和排除標準進行交叉核對，篩選與糖尿病足潰瘍創口愈合相關的預防與管理指南類文獻，指南類文獻內容完整、文獻檢索最終日期為2019年1月，屬于A級、B級文獻，排除重復收錄文獻、會議紀要、討論稿、指南草案等無法確定文獻內容來源準確性文獻。由2名主任護師研究員參照文獻質量及臨床實用性，結合本研究目的，與本研究內分泌科、手足外科6名專家進行逐條討論，并匯總專家意見，形成術前快樂運動、術后踝泵運動、延續有氧運動的護理方案。

1.2.2.2 實施以運動為導向的護理干預 ①術前快樂運動：于患者細菌培養陰性后，餐后60～90 min或胰島素注射1 h后進行快樂運動，運動時間為20～30 min，分為熱身運動、有效運動，運動持續至手術當日為止。熱身運動為仰臥位雙下肢緩慢伸展、屈膝動作，每個動作持續20個循環后進行有效運動，以空中踩單車運動進行鍛煉。取仰臥位，指導患者進行膝關節、髖關節的屈伸運動，形似騎單車，每個動作10次為一組，運動持續時間>20 min[6]。②術后踝泵運動：于患者清創術后進行，以畢格爾運動為熱身運動，將踝泵運動為有效運動。熱身運動取仰臥位，取枕頭將患肢抬高45°～90°持續3 min或患側肢端皮膚蒼白時，指導患者坐于床邊行雙足下垂動作，做5 min足部背屈、跖屈、內翻、外翻動作或待肢端皮膚恢復紅潤；運動過程中需要注重雙足保暖。有效運動：取平臥位或坐位盡力做雙足背屈、跖屈，足尖緩慢伸展盡力伸向患者自己，保持10 s后緩慢下壓足尖，保持10 s，并將最大角度順時針旋轉1周，重復前面步驟2次，再逆時針旋轉1周，視為1組動作，每周5 d[7]。③延續有氧運動：患者回家后，由于運動依從性下降，護理人員建立微信群，督導患者每日進行小腿、足部運動30 min，甩腿、提重物、下蹲、踝泵運動各5組，以運動中出微汗為宜。兩組均于干預后2個月返院進行復查[8]。

1.3 觀察指標 采集不同Wagner分級患者的經皮氧分壓、皮溫、踝肱指數作為觀察指標。足部皮溫采用足背、足弓、足跟等處皮溫的平均值加以比較。經皮氧分壓由激光多普勒進行測定并統計。踝肱指數由血壓、脈搏檢查儀器加以測定，當足部潰瘍愈合面積達到95%視為愈合患者(潰瘍面積以直尺為測量工具，在最長、最寬處測量并估算)[9]。

2 結果

2.1 兩組不同Wagner分級干預前后經皮氧分壓水平比較 見表1。

表1 兩組不同Wagner分級干預前后經皮氧分壓水平比較

2.2 兩組不同Wagner分級干預前后皮溫水平比較見表2。

表2 兩組不同Wagner分級干預前后皮溫水平比較

2.3 兩組不同Wagner分級干預前后踝肱指數比較見表3。

表3 兩組不同Wagner分級干預前后踝肱指數比較

3 討論

3.1 糖尿病足潰瘍創口反復愈合不良的截肢風險 糖尿病患者截肢的最主要原因是糖尿病足創口愈合不良，創口愈合不良與創口周圍血液供應、微循環水平密切相關。有研究證實，運動能夠有效改善微循環，抑制糖尿病患者血糖異常升高，有助于改善糖脂代謝水平，優化心肺循環。因此，考慮采用運動為導向的護理干預有助于糖尿病足潰瘍患者的創口愈合，為避免潰瘍創口愈合不良產生截肢風險。

3.2 經皮氧分壓、皮溫、踝肱指數對糖尿病足潰瘍創口愈合能力的評估價值 有研究證實，經皮氧分壓、踝肱指數能夠對創面愈合能力產生預測價值[10]。一項調研報告指出，非負重運動能夠改善糖尿病足潰瘍合并外周動脈病變患者的經皮氧分壓，但對踝肱指數的改善效果并不明顯。這一結果與踝肱指數容易受血管鈣化影響有關，對微循環功能的評估容易產生假陰性結果。同時，足部皮溫測量方式簡單，但會受到感染、室溫、測量部位影響，產生一定的誤差值。可見，經皮氧分壓、皮溫、踝肱指數均在一定程度上對糖尿病足部潰瘍創口的愈合能力產生評估價值，且經皮氧分壓的評估結果更為準確。

3.3 以運動為導向的護理干預對糖尿病足潰瘍患者的足部血流灌注影響 本研究結果證實，在糖尿病足潰瘍清除術的圍術期構建術前、術后、居家階段的運動干預模式，能夠改善不同Wagner分級患者的經皮氧分壓水平。在皮溫方面，主要對Ⅱ級、Ⅲ級產生良性影響。在踝肱指數方面，主要改善Wagner分級為Ⅱ級患者。可見，以運動為導向的護理干預能夠有效促進創面愈合，對Wagner分級為Ⅱ級患者的創面改善更為全面，對Ⅲ、Ⅳ級的改善價值局限于經皮氧分壓水平。有研究證實，畢格爾運動、踝泵運動能夠對外周循環的氧合血紅蛋白水平及足部皮膚灌注壓產生改善作用，從而優化下肢外周循環水平[11]。而術前進行空中踩單車運動，能夠產生與畢格爾運動相似的護理效果，對踝關節活動性影響輕微，適合術前準備期進行[12]。空中踩單車運動能夠幫助患者緩解緊張情緒，與單純術前準備比較，患者依從性更高，有效提升足部血流灌注、潰瘍愈合水平。居家護理階段，以多種運動形式督促患者持續運動干預，結合微信群督導，促進運動持續性提升。

綜上所述，以運動為導向的護理干預，能夠促進糖尿病足潰瘍患者創面愈合，但對Ⅱ級Wagner分級患者更為適用。