前饋控制模式的集束化護(hù)理對(duì)長(zhǎng)期臥床患者壓力性損傷的預(yù)防作用

劉 穎，蔡俊雅，郭晶晶

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院開(kāi)封醫(yī)療區(qū) 河南開(kāi)封475000)

壓力性損傷是一種組織破潰和壞死，多位于骨隆突處，有局部組織長(zhǎng)期受壓引起的營(yíng)養(yǎng)缺失及血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致[1]。長(zhǎng)期臥床患者由于身體制動(dòng)，是壓力性損傷的高危人群。壓力性損傷的發(fā)生可延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，影響病情發(fā)展，同時(shí)增加家庭、社會(huì)及醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。積極預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生是衡量長(zhǎng)期臥床患者護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)[2]。前饋控制是通過(guò)預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題，提前采取措施，避免發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的一種措施[3]。集束化護(hù)理是集合一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施以優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)護(hù)理實(shí)效的護(hù)理模式[4]。本研究選取2020年1月1日～2021年4月30日收治的80例長(zhǎng)期臥床患者為研究對(duì)象，探討前饋控制模式的集束化護(hù)理的實(shí)施效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期我院收治的80例長(zhǎng)期臥床的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及陪護(hù)均自愿參與研究；②生活能力指數(shù)≤61分者；③患者無(wú)法翻身，需要他人照顧；④臥床時(shí)間預(yù)計(jì)≥1個(gè)月者；⑤至少有1名陪護(hù)可協(xié)助患者；⑥基線水平無(wú)壓力性損傷發(fā)生者；⑦無(wú)皮膚病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①帶入性壓力性損傷者；②合并有皮膚損傷、低蛋白血癥者；③既往壓力性損傷史者；④合并惡性腫瘤者、臨終患者。按照入院先后順序?qū)颊哌M(jìn)行分組，其中單號(hào)40例為對(duì)照組，雙號(hào)40例為觀察組。對(duì)照組男21例、女19例，年齡(68.43±8.51)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(21.47±1.24)；Braden評(píng)分(10.51±1.45)分；疾病類(lèi)型：腦卒中后遺癥25例，冠心病5例，帕金森綜合征8例，老年癡呆2例。觀察組男23例、女17例，年齡(69.12±8.73)歲；BMI(21.75±1.36)；疾病類(lèi)型：腦卒中后遺癥24例，冠心病7例，帕金森綜合征5例，老年癡呆4例。陪護(hù)納入標(biāo)準(zhǔn)：①承擔(dān)大部分照顧工作，照顧時(shí)間≥12 h/d；②受教育程度小學(xué)及以上，進(jìn)而協(xié)助完成相關(guān)調(diào)查；③自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有虐待傾向者；②有醫(yī)學(xué)背景或護(hù)理行業(yè)者。對(duì)照組男10例、女30例，年齡(48.38±12.28)歲；受教育程度：初中及以下20例，高中及中專12例，大專及以上8例；與患者關(guān)系：配偶12例，子女8例，兄弟姐妹7例，護(hù)工13例。觀察組男12例、女28例，年齡(47.82±13.45)歲；受教育程度：初中及以下15例，高中及中專14例，大專及以上11例；與患者關(guān)系：配偶10例，子女10例，兄弟姐妹6例，護(hù)工14例。兩組患者及陪護(hù)的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 兩組接受的治療措施相同，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用前饋控制模式的集束化護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 告知患者及家屬長(zhǎng)期臥床期間壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及常見(jiàn)的部位，引起他們的重視。定時(shí)幫助患者翻身，保持皮膚、衣物、床單的干燥，觀察局部受壓部位的皮膚，若有壓力性損傷出現(xiàn)，給予針對(duì)性處理。

1.2.2 前饋控制模式的集束化護(hù)理 ①建立前饋控制體系：由科室全體護(hù)士成立前饋控制小組，護(hù)士長(zhǎng)為總組長(zhǎng)，并選舉3名高年資護(hù)士為小組長(zhǎng)，其他護(hù)士為組員，形成護(hù)士長(zhǎng)-責(zé)任組長(zhǎng)-組員的梯隊(duì)管理模式。小組成立以后首先分析2019年4月1日～2020年4月30日長(zhǎng)期臥床患者壓力性損傷的發(fā)生情況，包括發(fā)生的時(shí)間、責(zé)任護(hù)士、原因以及再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素。②分析風(fēng)險(xiǎn)因素：a.患者因素。首先，長(zhǎng)期臥床制動(dòng)就是壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素。其次，年齡較大、BMI過(guò)高或過(guò)低、基礎(chǔ)疾病等因素也是風(fēng)險(xiǎn)因素。b.陪護(hù)因素。陪護(hù)人員對(duì)壓力性損傷的重視程度不夠、護(hù)理能力差。c.醫(yī)護(hù)人員因素。重視程度不足、評(píng)估到位、教育不到位、業(yè)務(wù)培訓(xùn)不足等。d.環(huán)境因素。防壓力性損傷材料使用少，缺少警示標(biāo)志。e.管理因素。科室層面監(jiān)管不到位、檢查力度不夠。③制訂集束化護(hù)理策略：a.加強(qiáng)評(píng)估。入院后由責(zé)任護(hù)士采用Braden 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估患者，該量表包括臥位、潮濕、移動(dòng)、活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力等內(nèi)容。根據(jù)得分情況進(jìn)行壓力性損傷危險(xiǎn)等級(jí)分組，分為有風(fēng)險(xiǎn)、中危、高危、極高危，其中15～18分為低危，13～14分為中危，10～12分為高危，≤9分為極高危。本組患者均有壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)組3 d評(píng)估1次，高危與極高危組每日白班評(píng)估1次。根據(jù)前饋小組事先制訂的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)護(hù)理措施給予相應(yīng)的護(hù)理[5]，同時(shí)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的變化及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，提高護(hù)理的針對(duì)性和預(yù)見(jiàn)性。b.加強(qiáng)培訓(xùn)。每季度科室開(kāi)展1次防壓力性損傷的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，由前饋控制小組的總組長(zhǎng)、小組組長(zhǎng)授課，以體驗(yàn)式教學(xué)為主，并進(jìn)行相關(guān)考核，提高科室護(hù)士的防護(hù)意識(shí)及技能。c.強(qiáng)化對(duì)陪護(hù)的健康教育。采用一對(duì)一或集中教育的形式，患者住院期間進(jìn)行2～3次健康教育，發(fā)放《壓力性損傷防護(hù)手冊(cè)》，內(nèi)容包括壓力性損傷發(fā)生的原因、好發(fā)部位、危害以及評(píng)估的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。結(jié)合壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，講解需要采取的護(hù)理方法，采用播放視頻形式教會(huì)家屬軸式翻身的技巧、早期康復(fù)鍛煉的內(nèi)容等。病情允許的情況下，鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上被動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，病區(qū)走廊運(yùn)動(dòng)等。d.使用警示標(biāo)示。Braden評(píng)分≤12分者，給予床頭卡粘貼“預(yù)防壓力性損傷”警示標(biāo)識(shí)，起到警示作用。e.加強(qiáng)管理。前饋控制小組組長(zhǎng)每日巡回指導(dǎo)，檢查組內(nèi)護(hù)士的防壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量，并定期向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)；責(zé)任護(hù)士將壓力性損傷的評(píng)估結(jié)果、護(hù)理情況進(jìn)行相關(guān)記錄后簽字，以供護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查；每季度開(kāi)展壓力性損傷案例分析會(huì)，進(jìn)行總結(jié)，制訂改進(jìn)護(hù)理對(duì)策。④使用壓力性損傷的防護(hù)材料：在征求患者同意的前提下，使用壓力性損傷防護(hù)墊、雙凹枕頭以及防護(hù)敷料(水膠體敷料、美皮康等)等。

1.3 觀察指標(biāo) ①陪護(hù)照顧知識(shí)和照顧行為：參照蔣文珍等[1]設(shè)計(jì)的相關(guān)問(wèn)卷評(píng)估兩組照顧知識(shí)，包括認(rèn)知(6個(gè)條目)、預(yù)防(4個(gè)條目)、技能(4個(gè)條目)、護(hù)理誤區(qū)(5個(gè)條目)，每個(gè)條目按照陪護(hù)的知曉情況分為完全知曉、部分知曉、不知曉，計(jì)為1、2、3分，得分越高表明照顧知識(shí)掌握越好。采用周冬梅等[6]設(shè)計(jì)的問(wèn)卷評(píng)估兩組照顧行為，內(nèi)容包括皮膚護(hù)理、翻身行為、營(yíng)養(yǎng)支持3個(gè)維度，共16個(gè)條目，每個(gè)條目積分0～3分，分別代表“從不這樣”到“總是這樣”。總分0～48分，得分越高表明照顧行為越好。②壓力性損傷預(yù)防執(zhí)行行為合格率：對(duì)陪護(hù)的壓力性損傷預(yù)防執(zhí)行行為合格率進(jìn)行考核，內(nèi)容包括受壓部位保護(hù)、保持清潔、定期翻身3個(gè)方面。由同一名護(hù)理人員按照相應(yīng)的操作標(biāo)準(zhǔn)和要求進(jìn)行考核。③壓力性損傷的發(fā)生情況：診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《美國(guó)國(guó)家壓力性損傷顧問(wèn)小組壓力性損傷防護(hù)與治療指南》(2016)，于患者住院期間由專人進(jìn)行評(píng)價(jià)、統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 兩組陪護(hù)壓力性損傷照顧知識(shí)、照顧行為比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組陪護(hù)壓力性損傷照顧知識(shí)、照顧行為比較(分，

2.2 兩組壓力性損傷預(yù)防執(zhí)行行為合格情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組壓力性損傷預(yù)防執(zhí)行行為合格情況比較

2.3 兩組壓力性損傷發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生壓力性損傷1例、占2.5%，對(duì)照組觀察組發(fā)生壓力性損傷7例、占17.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.840，P=0.028)。

3 討論

目前，有關(guān)壓力性損傷的病理機(jī)制尚未形成統(tǒng)一觀點(diǎn)，其中比較認(rèn)可的有細(xì)胞形變學(xué)說(shuō)、微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)、缺血性再灌注損傷學(xué)說(shuō)[7]。壓力性損傷的發(fā)生可直接增加醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的護(hù)理滿意度。鑒于該并發(fā)癥的危害，壓力性損傷的預(yù)防已經(jīng)成為評(píng)價(jià)患者護(hù)理安全的一個(gè)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。近年來(lái)，隨著我國(guó)腦卒中、老年癡呆、骨質(zhì)疏松性骨折等患者逐漸增多，需要長(zhǎng)期臥床患者也逐漸增多。長(zhǎng)期臥床患者局部皮膚受壓、壓強(qiáng)增高，血液循環(huán)受阻，皮膚發(fā)生損害的風(fēng)險(xiǎn)增高。同時(shí)患者由于病情的影響，自身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，這也增加了壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。壓力性損傷并不可完全消滅，其發(fā)生重在預(yù)防，但常規(guī)護(hù)理措施大多是一些經(jīng)驗(yàn)性的護(hù)理操作，缺乏預(yù)見(jiàn)性和前瞻性，預(yù)防性效果有限。前饋控制模式是將護(hù)理不良事件的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑暗姆e極預(yù)防控制，該模式對(duì)減少護(hù)理隱患的發(fā)生具有積極意義[8]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組陪護(hù)壓力性損傷照顧知識(shí)、照顧行為評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組定期翻身、保持清潔、受壓部位保護(hù)的執(zhí)行合格率高于對(duì)照組(P<0.05)。首先，前饋控制小組的成立，形成了護(hù)士長(zhǎng)-責(zé)任組長(zhǎng)-組員的梯隊(duì)管理模式，有助于護(hù)理質(zhì)量的層層把關(guān)，提高責(zé)任護(hù)士的防護(hù)責(zé)任心，為護(hù)理質(zhì)量的提高提供前提。其次，從人、環(huán)、物、法4個(gè)環(huán)節(jié)分析可能導(dǎo)致患者發(fā)生壓力性損傷的原因，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)和對(duì)患者的評(píng)估，使護(hù)士關(guān)注重點(diǎn)環(huán)節(jié)及高危人群，有的放矢地實(shí)施針對(duì)的護(hù)理，進(jìn)而提高了護(hù)理質(zhì)量。魏琳等[9]認(rèn)為，積極評(píng)估是預(yù)防壓力性損傷的關(guān)鍵。有研究報(bào)道，多數(shù)患者的陪護(hù)缺乏專業(yè)的護(hù)理知識(shí)和技能，對(duì)潛在壓力性損傷發(fā)生的警覺(jué)性不足，不能有效預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，觀察組壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明與患者的護(hù)理質(zhì)量提高和陪護(hù)的壓力性損傷防護(hù)行為改善有關(guān)。通過(guò)前饋控制分析，集束化護(hù)理策略中加強(qiáng)了對(duì)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)調(diào)整護(hù)理策略，不僅節(jié)約了護(hù)理資源，也提高了護(hù)理的有效性；同時(shí)分級(jí)護(hù)理能夠提高護(hù)士識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)的能力，其可根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取護(hù)理措施，避免護(hù)理資質(zhì)不同造成的護(hù)理質(zhì)量的差異，保證壓力性損傷預(yù)防的護(hù)理質(zhì)量。此外，集束化護(hù)理中的警示標(biāo)示的使用、壓力性損傷防護(hù)材料的使用、鼓勵(lì)患者床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等措施也是預(yù)防壓力性損傷的重要護(hù)理措施。整個(gè)護(hù)理過(guò)程將壓力性損傷預(yù)防的重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程改善方面，改變了既往護(hù)理措施中治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)，加強(qiáng)了對(duì)可控因素的干預(yù)，進(jìn)而減少壓力性損傷的發(fā)生。