醫務人員對三級公立醫院績效考核政策的認同研究*

——李熹陽 李國紅,2 宋可玉 肖煜吟 董旻曄 沈 潔

我國于2019年啟動三級公立醫院績效考核(以下簡稱“國考”)工作，以進一步落實三級公立醫院功能定位。公立醫院改革的核心是醫務人員職業行為的公益性[1]。醫務人員是醫療服務的提供者和國考政策的落實群體。政策執行理論認為，目標群體對政策的服從與認同是政策執行的基礎[2]。因此，醫務人員對國考政策的認同程度影響著實施效果。本研究通過調查醫務人員對國考政策執行效果的評價，分析其對國考政策的認同情況，并提出針對性建議，旨在為國考政策的有效落實提供參考。

1 調查對象與方法

1.1 調查對象

采用多階段隨機抽樣法。首先，從我國東部、中部、西部3個地區中分別隨機抽取一個省級行政區；其次，根據2019年國考等級結果，在每個省級行政區內隨機選取考核等級分別為“優秀”“良好”“一般”的各一家三級公立醫院作為樣本醫院；最后，使用電子問卷調查9家醫院的醫務人員。調查時間為2020年8月1日-31日。

1.2 調查內容

調查內容主要包括：(1)社會人口學特征。包括地區、性別、年齡、最高學歷、專業技術職稱、從事專業類別、所在科室、有無行政管理職務、醫院績效考核等級等。(2)醫務人員對國考政策的認同情況。以醫務人員對國考政策效果的評價進行衡量，包括醫療質量、運營效率、持續發展、門診患者滿意度、住院患者滿意度和醫務人員滿意度6個維度，選項分為“不清楚”“沒有促進”“稍有促進”“部分促進”“較大促進”和“顯著促進”，依次賦值為0分～5分。該部分問卷信度系數(Cronbach’s α)為0.961，KMO檢驗系數為0.917，Bartlett球形檢驗χ2=92 086.014，P<0.001，信效度良好。

1.3 數據分析方法

本研究認為，醫務人員認可國考政策能夠促進醫院某一維度提升則意味著對該維度認同。因此對上述6個維度的“認同比例”進行分析，即選擇“稍有促進”“部分促進”“較大促進”與“顯著促進”的醫務人員人數之和占總人數的百分比。

采用Kruskal WallisH非參數檢驗比較醫務人員對國考各維度政策認同的差異；以特征值>1的提取原則通過主成分分析法提取政策總體認同度，并以其為因變量，醫務人員社會人口學特征及醫院特征為自變量，進行單因素分析(t檢驗或方差分析)和多因素線性回歸分析，探尋影響醫務人員對國考政策認同的因素。所有數據統計分析均使用SPSS 23.0軟件，檢驗水平為α=0.05。

2 結果

2.1 調查對象一般情況

以回答是否完整、是否存在邏輯矛盾等原則對問卷進行有效性檢驗，最終共獲得13 211份醫務人員問卷。結果顯示：東部、中部、西部地區醫務人員數量之比約為5:3:2；所在醫院績效考核等級為“良好”的醫務人員最多，占比為46.92%；男性醫務人員2 968人(22.47%)；30歲～<40歲的醫務人員最多，占比達43.27%；最高學歷為本科的醫務人員占比近70%；初級與中級職稱醫務人員居多，合計占比達77.84%；從事專業類別為臨床醫療和護理的醫務人員合計占比達75.78%。

2.2 醫務人員對國考各維度的認同情況

總體而言，醫務人員對國考政策認同較好，各維度認同比例均>80%，6個維度中有兩個維度的認同比例>90%，有5個維度的認同比例>88%。結果顯示：各維度的政策認同比例存在差異(H=320.83，P<0.001)。具體而言，對住院患者滿意度和醫療質量這兩個維度的政策認同比例最高，均>90%；其次是持續發展、門診患者滿意度、運營效率和醫務人員滿意度，醫務人員滿意度認同比例僅為83.61%，與其他維度差距較大。見表 1。

表1 醫務人員對國考政策各維度的認同情況/人(%)(n=13 211)

2.3 醫務人員對國考政策總體認同度的影響因素分析

通過對各維度認同度進行主成分分析，將6個維度的評分矩陣(不清楚0分，沒有促進到顯著促進為1分～5分)降維，計算總體認同度，以均值±標準差表示，分析過程對數據進行標準化處理。表2顯示，特征值>1的因子只有1個，累計方差貢獻率為83.70%，基本能夠反映所有維度的評價信息。根據提取原則，本研究將第1個因子的得分作為醫務人員的政策總體認同度，其取值范圍是(-0.246, 1.325)，平均值為0，標準差為1。得分越高，代表醫務人員對國考政策總體認同度越高。

表2 國考政策各維度認同度影響因素主成分分析解釋的總方差

以政策總體認同度為因變量，分別對性別、年齡、最高學歷、專業技術職稱、從事專業類別等變量進行單因素分析。經檢驗發現，性別、年齡、最高學歷、專業技術職稱、從事專業類別、所在科室、有無行政管理職務、地區和醫院績效考核等級對政策總體認同度的影響均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 醫務人員對國考政策總體認同度的單因素分析及多因素線性回歸分析

采用輸入法將單因素分析中有統計學意義(P<0.05)的變量納入多因素線性回歸模型，其中從事專業類別、所在科室及地區以啞變量的形式納入。模型最終保留的變量有：年齡、最高學歷、從事專業類別、有無行政管理職務、地區和醫院績效考核等級。回歸模型整體顯著(F=133.647,P<0.001，調整后R2=0.074)，各自變量的容忍度均>0.1，通過了共線性診斷。見表3。

通過比較多因素線性回歸分析中各變量標準化系數的絕對值(|adjβ|)可知，從事臨床醫療(|adjβ|=0.130)、有行政管理職務(|adjβ|=0.117)的醫務人員對國考政策總體認同度影響程度最大，其次是地區、最高學歷、醫院績效考核等級、年齡和從事其他專業崗位。

3 討論與建議

3.1 醫務人員對國考政策認同情況較好，但不同維度存在差異

本調查結果顯示，有超過80%的醫務人員對國考政策各維度表示認同，其中對住院患者滿意度的認同比例最高(90.89%)，且除醫務人員滿意度外，其余維度的認同比例均超過88%，說明認同比例整體水平較高。通過比較發現，醫務人員滿意度的認同比例最低，僅為83.61%，運營效率、持續發展和門診患者滿意度3個維度的認同比例也未達到90%。這提示：醫務人員對國考政策的認同度仍有提升空間。

相關研究[3-4]表明，我國三級公立醫院的醫務人員滿意度處于中等水平，這與本研究“醫務人員滿意度”維度認同情況相呼應。相對較低的醫務人員滿意度可能是該維度認同度較低的內在原因。影響醫務人員滿意度的因素包括個人層面的年齡、職稱、是否有職業倦怠等，工作層面的工作報酬、工作量、專業類別、工作壓力等，組織層面的工作環境、組織承諾、晉升途徑等[5-7]。因此，建議：個人層面，針對不同人群提出有針對性的滿意度提升舉措；工作層面，對醫務人員擴大職業自主權、提高工作穩定性、增加非經濟激勵等；組織層面，改善醫院環境及內部服務質量，增加醫務人員職業發展機會和同行支持[8-10]，以提升醫務人員滿意度，進而提高其對國考政策的認同度。

3.2 不同個人特征和醫院特征對國考政策認同度的影響程度不同

多因素線性回歸分析中，個人特征(年齡、最高學歷、從事專業類別和有無行政管理職務)和醫院特征(地區和醫院績效考核等級)對政策總體認同度的影響均有統計學意義，但不同個人特征和醫院特征的影響程度不同。在控制其他變量的情況下，年齡和最高學歷與政策總體認同度的均數呈負向變化，即年齡越大、最高學歷越高，對政策總體認同度平均水平越低；此外，從事臨床醫療和其他崗位的醫務人員相較護理人員政策總體認同度平均水平要低；有行政管理職務的醫務人員較無行政管理職務的醫務人員政策總體認同度平均水平更高；西部地區的醫務人員政策總體認同度的平均水平較中部地區低，東部地區的醫務人員政策總體認同度的平均水平較中部地區高；醫院績效考核等級越高，醫務人員的政策總體認同度平均水平越高。對此，建議：醫院應關注重點人群的訴求和困惑，加強組織引導，如尊重醫務人員的勞動與貢獻，引導其積極參與醫院管理，將醫院發展目標與醫務人員個人目標相結合等[11]，從而提高醫務人員積極性和政策認同度，保障績效改革措施的順利實施。

3.3 提高政策認同度應重視政策本身及實施方式的科學性

政策本身及其實施方式對政策認同度有較大影響。有研究[12]指出，政策利益相關度、政策傳播度、政策關注度和政策效用性與政策認同度呈正相關。在公共政策實施中，政府的激勵和懲罰、政府監控、提供的資源、目標群體的自治權和價值觀及可獲取的信息等影響著政策認同度。評價高?？蒲腥瞬耪哒J同的研究[13]發現，政策穩定性(如政策修訂的頻率)、政策內容合理性、政策執行情況以及政策對個人的影響等對政策認同度的影響較大，而個體價值觀對政策認同度影響較小。對此，建議：從政策的完善、實施方式、傳播途徑、政策效用性及醫務人員的關注度等方面制定提升政策認同度的措施[14]。另外，分階段逐步開展政策的方案制訂、初步測試和實施調整，動員科室負責人和各學科專家參與其中，明確各方主體責任[15]，重視醫務人員的自主權和政策獲得感。

3.4 本研究的局限

本研究從國考指標的各維度出發，只調查了醫務人員對國考政策促進效果的主觀評價，未進行客觀評價指標的收集與分析，因此，研究存在一定的局限性。下一步，將從政策情感和政策行為兩方面進一步探索醫務人員的政策認同度。