醫務人員對三級公立醫院績效考核政策執行效果的評價研究*

——董旻曄 宋可玉 施貞夙 李國紅*

2019年國務院辦公廳印發《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》(國辦發〔2019〕4號)并啟動三級公立醫院績效考核(以下簡稱“國考”)工作，旨在推進公立醫院改革，提升醫療服務能力和運行效率。目前，國考政策已歷經戰略設計和實踐試點兩個階段，進入了全方位實施階段[1]。

績效管理通過建立組織發展戰略并分解組織目標來進行業績評估[2]。有學者[3]提出，在實現政策目標的過程中，方案確定的功能只占10%，而其余90%取決于有效的執行。公立醫院是國考政策的執行主體，而醫務人員是影響政策有效執行的關鍵因素[4-5]。因此，有必要從醫務人員視角，了解其對國考政策執行效果的評價。本研究通過對三級公立醫院醫務人員進行問卷調查，旨在了解其對國考政策執行效果的評價，為持續推進國考工作提出建議。

1 對象和方法

1.1 調查對象與方法

采用多階段隨機抽樣法。首先，分別從我國東部、中部、西部地區各隨機抽取一個省級行政區。其次，根據2019年國考等級結果，在每個省級行政區內隨機抽取考核結果為“一般”“良好”“優秀”的各一家三級公立醫院，共計9家作為樣本醫院。調查對象囊括樣本醫院的臨床醫療、護理、公共衛生、醫技、藥劑、行政管理等人員。調查以線上問卷形式開展。在各醫院設置一名經過培訓的調查員，負責向醫務人員發放問卷鏈接，說明調查目的，獲取其知情同意。調查對象匿名填寫問卷并將結果反饋至調查組，調查組確保不泄露信息，保護調查對象隱私。排除作答不完整、應答存在邏輯矛盾的問卷，對數據質量進行把控。共計收集有效調查問卷13 211份。

1.2 調查內容

調查內容包括醫務人員對國考政策執行效果的評價及社會人口學特征。其中：(1)國考政策執行效果評價以“國考政策執行對相關指標有較好促進作用”進行衡量，指標包括工作量、工作強度、工作難度、醫療質量、醫療安全、診療效率、診療行為、醫患關系、收入情況和信息化程度共10項。采用Likert 5級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”依次賦值1分～5分。為避免調查對象對題項內容不了解造成的誤答、錯答和亂答情況，設置了“不確定”選項，并賦值0分，以提高問卷信度。(2)個人基本情況，包括性別、年齡、最高學歷、專業技術職稱、從事專業類別、行政管理職務等。(3)醫院情況，包括醫院所在地區、績效考核等級以及是否建立獎懲機制。其中：“績效考核等級”指2019年度國考對醫療機構評價等級，分為“一般”“良好”“優秀”3個檔次；“是否建立獎懲機制”以醫務人員主觀判斷進行衡量，選項采用二分類。問卷內在一致性Cronbach’ α系數為0.961，量表結構效度KMO系數為0.967，均達到可接受閾值(>0.7)[6-7]。

1.3 數據處理方法

采用單因素方差分析比較不同亞組之間的差異。采用主成分分析法進行多指標評價，擬合綜合得分描述各組人群在政策執行效果上的水平。多因素分析采用多元線性回歸，對無序多分類變量設置啞變量，計算標準回歸系數來衡量控制變量對政策執行效果的影響。本研究使用Excel 2016軟件進行數據整理，使用SPSS 21.0軟件進行數據統計分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫務人員對國考政策執行效果的評價

結果顯示，≥93.05%的醫務人員均對國考政策執行效果表達了明確看法。醫務人員認為國考政策在規范個人診療行為(94.28%)，提升信息化程度(93.13%)，改善醫患關系(92.39%)，保障醫療安全(92.02%)，提高診療效率(91.73%)方面具有良好效果。相對而言，在國考政策提高個人收入的作用方面，僅有79.99%的醫務人員認為國考執行效果良好。見表1。

表1 醫務人員對國考政策執行效果的評價/人(%)

2.2 醫務人員對國考政策執行效果評價的單因素分析

經過因子提取，醫務人員對國考政策執行效果的評價共提取4個主成分，能夠解釋10個原始指標79.60%的總方差，KMO=0.942，滿足主成分分析要求[7]。綜合得分經極差正規化調節為百分制。

對不同醫務人員和醫院情況的政策執行效果評價進行單因素分析。結果顯示：性別、年齡、最高學歷、專業技術職稱、行政管理職務、從事專業類別等個人因素會影響醫務人員對國考政策執行效果的評價；地區、績效考核等級以及是否建立獎懲機制等醫院因素也會影響醫務人員對國考政策執行效果的評價。見表2。

表2 醫務人員對國考政策執行效果評價的單因素分析(n=13 211)

2.3 醫務人員對國考政策執行效果評價的多因素分析

將單因素分析中對政策執行效果評價有顯著影響的變量納入多因素分析。基于啞變量同進同出的變量篩選原則，先采用逐步回歸法，后采用進入法進行回歸方程構建。結果顯示(表3)，建立的回歸方程模型顯著(F=55.623,P<0.001, 調整后R2=0.069)。年齡、最高學歷、專業技術職稱、行政管理職務、從事專業類別、地區、績效考核等級和建立獎懲機制均是影響醫務人員對國考政策執行效果評價的因素。其中，相比參照組，40歲～<50歲和≥50歲年齡段、護理和其他專業類別、績效考核等級為“優秀”以及醫院建立獎懲機制對政策執行效果評價有正向影響，即評價較好；大學本科、碩士與博士研究生學歷、中級與高級技術職稱、有行政管理職務以及中部地區對政策執行效果評價有負向影響，即評價較差。

表3 醫務人員對國考政策執行效果評價的多因素分析

3 討論

3.1 國考政策實施后執行效果良好

本研究結果(表1)顯示，在規范個人診療行為、提升信息化程度、改善醫患關系、保障醫療安全、提高診療效率、調節工作量等方面的良好評價比例均達91%以上，說明醫務人員對國考執行情況總體持較積極態度。這與國家衛生健康委員會2019年度國家監測分析情況通報[9]結果一致，即隨著績效考核體系逐步完善，數據質量顯著提高，國考指揮棒作用逐步顯現。自2009年啟動新醫改工作以來，我國公立醫院績效考核政策經歷了宏觀引導、逐步探索、全面改革3個階段[10]。現階段，公立醫院績效考核工作已廣泛開展，政策逐步細化、完善，配套政策也相繼出臺，這為各地加強公立醫療衛生機構績效考核指明了方向。

3.2 績效考核結果反饋及建立相應獎懲機制能夠提升政策執行效果

多元線性回歸分析顯示，績效考核等級反饋以及是否建立獎懲機制顯著影響醫務人員對政策執行效果的評價。國家公布的績效考核等級結果與醫務人員對政策執行效果的主觀判斷具有一致性。一項針對醫院管理人員政策認同的研究[11]發現，不同隸屬關系的醫院管理人員在績效考核政策認同方面存在差異。這也反映出不同地區及不同醫院特征對政策認知、政策情感及政策行為傾向有所差異。在所有影響變量中，根據績效考核等級結果建立獎懲機制可提高24.381%的政策執行效果。因此，醫務人員對政策內容的知曉、理解和掌握程度以及機構內部的執行方式，均能夠有效促進國考政策的執行效果。

3.3 不同個體特征對國考政策執行效果評價存在差異

本研究發現，醫務人員的個人基本情況會影響其對政策執行效果的評價。例如，醫務人員對政策執行效果的評價隨著學歷的提升而降低，護理崗位對執行效果的評價高于臨床醫療和其他崗位。這可能是由于不同學歷水平和專業類別的醫務人員承擔的工作內容及信息來源存在差異，導致其對政策信息的認知以及實施結果的評價產生差異。此外，具有高級職稱和擔任行政管理職務的醫務人員對國考政策執行效果評價較低。這可能由于高級職稱人員和管理人員直接參與國考政策的實施過程，對之認識較深刻[11]，更能發現政策執行過程中存在的問題，因此認為政策執行效果有待提高。

從政策認同的視角分析，政策執行實際是政策認同作用的過程[12]。只有當醫務人員對國考政策內容有較為全面且正確的認知，并在此基礎上形成政策認同，政策才有可能得以貫徹實施[13]。因此，提升政策執行效果關鍵在于，暢通各方利益主體表達訴求的渠道，增強其對國考的認同感[14]。從個人層面而言，醫院管理者應深入梳理國考政策與醫務人員利益的相關性，了解政策對于醫務人員的執業、收入、發展等切身利益的影響，建立政策共同體，推動政策執行[15]。從組織層面而言，可以通過宣傳增強職能部門和臨床科室之間的信息對稱性[16]；通過改進績效管理合理化薪酬體制，提升政策對象需求滿足程度。同時，國家衛生主管部門應對區域政策執行者加強政策內容的解讀和指導[17]，結合本地特點優化政策實施路徑，使政策實施更符合區域經濟發展水平和社會文化背景。

3.4 政策執行效果在地區間存在差異

本研究顯示，東部、中部、西部地區的醫務人員對政策的執行效果評價均有顯著差異，呈現東部地區高于中部地區、中部地區高于西部地區的特征。通過績效考核也發現，全國三級公立醫院發展不均衡[9]，政策執行力的地域性差異普遍存在，這可能與地方衛生行政部門資源短缺、執行主體素質不高、執行機制不合理等有關[18]。盡管國考標準統一，但由于各地區經濟水平、社會文化的差異，各地區的參與度、認同度均會有所不同，導致政策執行力各異[19]。

為縮小乃至消除國考政策在不同地區執行效果的差異，在政策實施階段后期，應注重考核結果的反饋和應用，不同層次政策執行主體要有效利用績效考核結果指導和管理醫療服務工作[20]。對于衛生行政部門，可通過數據分析了解全國公立醫院發展趨勢以及不同地域之間的差異，了解各家醫院績效水平。例如，通過提供“一院一案”“一省一報告”相關內容，幫助醫院掌握自身發展情況，制定醫院發展戰略規劃[21]。對于醫院管理人員，通過分析數據對照現狀和差距，找到管理短板，加強部門聯動[22]，實現醫療服務和醫院管理持續改進，推動績效考核走向績效管理。在制度層面，衛生行政部門和醫院管理人員可將績效考核等級用于醫院的外部治理和內部管理，將之作為醫院人事任免、財政投入、經費劃撥、醫保政策調整的重要參考[23]，持續推進公立醫院高質量發展。

3.5 本研究的局限

本研究對于推進國考政策實施具有一定參考價值，但仍存在一定局限。首先，由于本研究的樣本量較大，針對各研究指標的假設檢驗大多得到了具有統計學意義的結果，這可能會掩蓋一些真實的差異和因素。例如，由于不同專業類別、專業技術職稱、最高學歷在年齡分組和性別上均存在顯著差異，暫無法判斷醫務人員的性別和年齡影響國考政策執行效果評價的原因。在后續研究中，可進一步細分人員類型，使結論更具有針對性。其次，由于本研究多階段整群抽樣的最后一階段為調查對象自愿填寫，盡管研究過程中采取了題項設置、問卷信效度檢驗以及制定樣本納排標準等控制信息偏倚的措施，但仍可能缺失未響應問卷的醫務人員對國考政策效果的評價。