醫務人員對三級公立醫院績效考核推進分級診療制度的態度研究*

——肖煜吟 李國紅，2 宋可玉 沈 潔

2019年，國務院辦公廳印發《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》(國辦發〔2019〕4號)，以引導三級公立醫院進一步落實功能定位，提高醫療服務效率和質量[1]。績效考核工作主要圍繞醫改政策內容(包括分級診療、醫療質量、服務滿意度、費用控制等)展開[2-3]。建立分級診療制度是深化醫藥衛生體制改革的一項重要內容。2015年9月，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)[4]，提出“基層首診，雙向轉診，急慢分治，上下聯動”的模式。調查[5]顯示，截至2017年底，全國開展分級診療試點城市已達321個, 占地市級以上城市的95%。

根據政策執行理論框架[6]，個體對政策的評價是政策執行效果的體現之一。深入分析目標群體對于政策實施效果的態度，有助于不斷優化績效考核工作。因此，本研究聚焦分級診療制度，從醫務人員的政策態度角度，探討三級公立醫院績效考核對該項政策的助推效果，并提出建議。

1 調查對象與方法

1.1 調查對象

本研究采用多階段隨機抽樣法。第一階段：從我國東部、中部、西部地區各隨機抽取一個省級行政區。第二階段：根據2019年國家三級公立醫院績效考核等級結果(優秀、良好、一般)，在抽取的3個省級行政區每個等級各隨機選取一家三級公立醫院進行調查。調查對象為樣本醫院內的臨床醫療、護理、公共衛生、醫技、藥劑及行政管理等人員。

1.2 調查方法

調查內容包括醫院基本信息、調查對象的人口學信息以及政策評價3個部分。其中，政策評價部分首先調查醫務人員是否清楚三級公立醫院績效考核政策對分級診療制度推進的情況，如不清楚直接選擇“不清楚”選項。其次，針對“清楚”該情況的醫務人員，進一步評價“三級公立醫院績效考核政策的實施對推進分級診療制度的促進效果”。選項按Likert 5級劃分，“沒有促進”“較少促進”“部分促進”“較大促進”“顯著促進”分別代表1分～5分。本研究將“較少促進”“部分促進”“較大促進”“顯著促進”歸為促進。

表1 被調查醫務人員的基本情況(n=12 835)

本調查開展時間為2020年8月1日-31日，在獲取調查對象知情同意后，通過線上形式開展調查。調查對象填寫問卷之前，由經過培訓的調查員告知調查目的，以及數據信息去隱私化及保密等事項，以確保調查結果反映調查對象真實意愿。根據調查問卷應答的完整性以及應答的邏輯關系進行有效問卷判定。數據服務器布于阿里云后臺，通過限制IP地址進行管理，有效確保數據安全。采用Stata 15.0軟件進行數據整理與統計學描述、非參數檢驗、二元Logistic回歸等分析。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

共調查12 835名醫務人員，基本情況見表1。其中：男性2 834人，占22.08%；30歲～<40歲5 563人(43.34%)，40歲～<50歲1 905人(14.84%)；碩士研究生1 701人(13.25%)，大學本科9 036人(70.40%)；高級職稱1 612人(正高占3.65%，副高占8.91%)，中級職稱4 231人(32.96%)。按照地區劃分，東部調查對象占50.19%。按照績效考核等級劃分，優秀等級的調查對象占39.90%。

2.2 醫務人員對政策的評價

有11 774名調查對象“清楚”該領域情況。其中，11 209名(95.20%)醫務人員認為三級公立醫院績效考核對推進分級診療制度有一定促進作用。該比例在東部、中部、西部地區之間存在統計學差異(P<0.001)；在不同績效考核等級的醫院中也存在差異(P<0.001)。同時，該比例在不同性別、年齡段、最高學歷、專業技術職稱以及從事專業類別上均存在差異(P<0.001)。結果顯示，男性(9.48%)、年齡≥50歲(8.94%)、碩博士研究生(21.55%)、高級專業技術職稱(10.29%)以及從事臨床醫療(12.21%)的醫務人員認為三級公立醫院績效考核對推進分級診療制度無促進作用的比例較高。見表2。

表2 不同人口學特征醫務人員認為三級公立醫院績效考核對推進分級診療制度促進與否的比較分析(n=11 774)/人(%)

有1 061名醫務人員不清楚三級公立醫院績效考核對推進分級診療制度的促進效果。“不清楚”情況的醫務人員在東部、中部、西部地區的占比分別為6.50%、8.78%、12.03%，差異具有統計學意義(P<0.001)；在不同醫院績效考核等級、性別、年齡、專業技術職稱、最高學歷、從事專業類別的分布比例無統計學差異(P>0.05)。

2.3 醫務人員政策態度差異的影響因素分析

將三級公立醫院績效考核對推進分級診療制度的促進程度劃分為低促進組(“較少促進”和“部分促進”)和高促進組(“較大促進”和“顯著促進”)。單因素分析結果顯示，不同地區、醫院績效考核等級、性別、年齡段、最高學歷、專業技術職稱以及從事專業類別的醫務人員對于促進效果的評價存在差異(P<0.001)。其中：女性(50.39%)、年齡<30歲(53.32%)、中專及以下學歷(52.80%)、初級及以下專業技術職稱(51.14%)以及從事護理(54.34%)和行政管理(52.57%)的醫務人員認為三級公立醫院績效考核對推進分級診療制度有高促進效果。見表3。

表3 不同人口學特征醫務人員認為三級公立醫院績效考核對推進分級診療制度具有促進效果的單因素分析(n=11 209)/人(%)

將上述變量納入多因素分析，引入標準為P<0.05。二元Logistic回歸分析結果顯示，年齡、最高學歷、從事專業類別、地區共4個變量納入回歸方程，標準化回歸系數均具有統計學意義(P<0.05)。從數據結果可以看出，年齡越大、學歷越高的群體更傾向于認為三級公立醫院績效考核對推進分級診療制度落實有一定促進效果，但仍有提升空間。見表4。

表4 不同人口學特征醫務人員認為三級公立醫院績效考核對推進分級診療制度具有促進效果的多因素分析(n=11 209)

3 討論

3.1 三級公立醫院績效考核工作對推進分級診療制度落實有一定促進作用

分級診療制度建設作為新醫改的重點任務，對醫療衛生資源優化配置，引導科學合理就醫，以及促進醫療服務體系健康發展有著戰略性意義[7]。分級診療體現的是不同供給側之間協同引導有序、高效的醫療秩序，從而提升醫療服務的可及性和可負擔性[8]。國家三級公立醫院績效考核制度作為推動醫改政策不斷深化、引導公立醫院高質量發展的重要政策工具，已將分級診療制度納入其中，并以指標的形式呈現[1]。本研究發現，95.20%的醫務人員認為，三級公立醫院績效考核工作對推進分級診療制度落實具有一定促進作用，但促進程度還不理想。相比較而言，在認為三級公立醫院績效考核對推進分級診療制度沒有促進作用和低促進效果方面，高年齡段、碩博士研究生、高級專業技術職稱以及從事臨床醫療的醫務人員比例更高。按照地域劃分，西部地區醫務人員認為促進效果較弱，不及東部地區。

國家三級公立醫院績效考核制度在一定程度上能夠發揮指揮棒作用，引導公立醫院積極參與分級診療工作。但在實際過程中，分級診療制度的推進面臨諸多阻礙。臨床醫生作為分級診療制度最直接的參與者，其對政策的認知程度會影響政策的執行效果[9]。而分級診療政策的實施會影響三級公立醫院的服務數量，當個人的薪資水平與科室績效掛鉤時，部分臨床醫生對分級診療的不認同程度會有所增加[10]。目前，還存在醫療資源配置不均衡的現象，這在一定程度上限制了醫療服務能力的充分發揮[11-12]。一方面，不同等級的醫療機構之間存在業務流程不銜接、信息系統聯通障礙、患者診療信息不共享等現象[13]。雖然部分地區已開始改革，但進展程度不一[14]；另一方面，醫療機構之間信息互通、流程共建動力不足[15]。因此，為進一步推進分級診療制度落實，建議轉變固有健康服務理念，打破各級醫療機構間壁壘，促進形成整合協調的醫療服務體系[16]。

3.2 三級公立醫院績效考核指標的優化方向

《國家三級公立醫院績效考核操作手冊(2019版)》詳細介紹了績效評價指標框架以及各項指標的計算方式、導向意義。與分級診療制度密切相關的兩項指標為門診人次數與出院人次數之比、下轉患者人次數(門急診、住院)，其在55項指標中分別排列第1位和第2位[17]。

以指標“門診人次數與出院人次數之比”為例。文件明確指出，該指標的設立是為調動三級公立醫院參與分級診療的積極性和主動性，引導其收治疑難復雜和急危重癥患者，逐步下轉常見病、多發病和疾病穩定期、恢復期患者，通過監測該指標能夠觀察醫院落實功能定位的情況[1]。但該指標在實際考核過程中存在一定難度，具體表現為該指標的導向性不夠明確，并非呈現逐步提高或者降低的趨勢，需要當地根據實際設置合理基準區間，縱向比較指標的逐年變化情況[18]。另外，該指標的結果需要與其他指標合并分析，才能客觀反映醫院的實際問題[19]。在實際工作中，由于各省市需要單獨建立評分標準，增加操作難度的同時，也會降低評分標準的可操作性和科學性[20]。因此，對于醫院自身而言，監測指標在導向性方面有待進一步明確。而指標“下轉患者人次數(門急診、住院)”則相對更為明確，在指標導向性方面通過逐年提高倒逼三級公立醫院明確功能定位，提升資源利用效率，進而推進分級診療制度進一步落實。

4 小結

本研究基于醫務人員視角，探討三級公立醫院績效考核對分級診療政策的助推效果。通過多階段分層隨機抽樣的調查設計，了解醫務人員對政策實施效果的總體態度現狀。未來可以在本研究結果基礎上，進一步針對特定群體進行深入訪談，從三級公立醫院醫務人員角度提出優化績效考核和分級診療政策的實施建議。