通過主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平*

——熊 瑤 鄒伏英

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制又稱醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，即由主診組全面負(fù)責(zé)并開展醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作的一種新型醫(yī)療管理模式[1]。醫(yī)院科室管理由科主任負(fù)責(zé)制逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橹髟\醫(yī)師負(fù)責(zé)制[2]。主診組一般由1名主診醫(yī)師、1名主管醫(yī)師、1名或多名經(jīng)管醫(yī)師組成。主診醫(yī)師查房制度在增加查房頻率、明確醫(yī)療責(zé)任主體、規(guī)范病歷書寫等方面能夠有效地彌補(bǔ)三級(jí)查房制度的缺陷[3]。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)流程和保障醫(yī)療安全的有效措施，但在責(zé)任權(quán)利、績(jī)效考核、競(jìng)爭(zhēng)協(xié)作等方面還存在問題[4]。本研究結(jié)合樣本醫(yī)院實(shí)際，提出以主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制為主導(dǎo)的診療小組工作模式，取得較好的管理效果。

1 主要做法

2019年4月，經(jīng)前期調(diào)研及訪談20位科主任代表，樣本醫(yī)院共選取29個(gè)科室推行診療小組工作模式，共推選出108個(gè)診療組長(zhǎng)，實(shí)施科主任領(lǐng)導(dǎo)下的診療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。

1.1 明確科主任責(zé)權(quán)

診療組長(zhǎng)必須在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成各項(xiàng)工作，科主任有權(quán)決定患者的治療方案，有權(quán)安排科內(nèi)各項(xiàng)手術(shù)的主刀醫(yī)師，對(duì)手術(shù)醫(yī)師及其資質(zhì)進(jìn)行最終把關(guān)。為保證公平公正，規(guī)定科主任不得擔(dān)任診療組長(zhǎng)，但必須參與每個(gè)診療小組的醫(yī)療活動(dòng)，每周進(jìn)行全科大查房。診療組長(zhǎng)必須將組內(nèi)疑難危重病例提交科室討論，并采納科室集體討論后的意見，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。

1.2 診療小組設(shè)置要求

要求各科室根據(jù)醫(yī)師數(shù)、亞專科設(shè)置、病床數(shù)等合理劃分診療小組。≤14張床，設(shè)1個(gè)診療小組；15張～29張床，設(shè)兩個(gè)診療小組；30張～45張床，設(shè)3個(gè)診療小組；>45張床的可安排4個(gè)診療小組。診療小組數(shù)可少于上述規(guī)定，但每個(gè)科室不可超過7個(gè)診療小組(≥4個(gè)病區(qū)的科室除外)。部分特殊科室(如急診科、ICU)暫不設(shè)診療小組。每個(gè)診療小組必須由≥3名醫(yī)師組成。低年資醫(yī)師須服從科室輪轉(zhuǎn)安排，每季度輪轉(zhuǎn)1次。

1.3 診療組長(zhǎng)選定及考核

1.3.1 遴選方法 擔(dān)任診療組長(zhǎng)條件：一是愛崗敬業(yè)，勇于奉獻(xiàn)，醫(yī)德良好，具有高度責(zé)任心，具有豐富臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；二是獲得本專業(yè)副主任醫(yī)師資格≥3a，具有獨(dú)立承擔(dān)醫(yī)療診治能力的在崗人員，退休返聘醫(yī)師除外。

診療組長(zhǎng)由醫(yī)師個(gè)人向科室提出申請(qǐng)，科室根據(jù)申請(qǐng)者的行政職務(wù)、職稱、學(xué)歷等情況，擇優(yōu)推選提交至醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處將推薦名單初審后先提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)審核，再提交院長(zhǎng)辦公會(huì)討論決定后進(jìn)行公示。公示后如有異議，提出異議者可以書面形式向醫(yī)務(wù)處申訴，醫(yī)院將抽取專家對(duì)該科診療組長(zhǎng)進(jìn)行重新核準(zhǔn)認(rèn)定。

1.3.2 職責(zé) 診療組長(zhǎng)職責(zé)要求：一是遵守國(guó)家及醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，積極參加院科培訓(xùn)及學(xué)習(xí)；二是協(xié)助科主任督促本小組成員落實(shí)醫(yī)療核心制度、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)、科教研等工作；三是在科主任指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本組患者的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，遇突發(fā)緊急事件及時(shí)匯報(bào)；四是積極配合科主任，培養(yǎng)本診療小組成員的團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，積極配合其他診療小組的醫(yī)療工作。

1.3.3 考核 診療組長(zhǎng)考核設(shè)定單項(xiàng)否決指標(biāo)和常規(guī)考核指標(biāo)。單項(xiàng)否決指標(biāo)是指一個(gè)考核周期內(nèi)，經(jīng)核實(shí)出現(xiàn)任何一種情況者，醫(yī)院將重新認(rèn)定診療組長(zhǎng)資格。具體包括：I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例超標(biāo)者；非計(jì)劃再次手術(shù)出現(xiàn)漏報(bào)者；發(fā)生一起醫(yī)療責(zé)任事故者；病歷書寫有重大缺陷者；拒絕實(shí)施下級(jí)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)者；收受患者紅包或藥品回扣，舉報(bào)屬實(shí)者；違反醫(yī)院其他相關(guān)管理規(guī)定者。

圍繞質(zhì)量與安全、服務(wù)效率，堅(jiān)持客觀、公平、公正的原則，順應(yīng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作，2020年診療組長(zhǎng)考核指標(biāo)新增公立醫(yī)院績(jī)效相關(guān)指標(biāo)，包括人均手術(shù)人次、人均四級(jí)手術(shù)人次、人均微創(chuàng)手術(shù)人次、次均費(fèi)用等。常規(guī)考核指標(biāo)共設(shè)一級(jí)指標(biāo)2項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)12項(xiàng)，總分100分，各項(xiàng)指標(biāo)分值扣完為止。具體指標(biāo)分值及考核細(xì)則見表1。該院每年度對(duì)內(nèi)外科得分排名前3位的診療組長(zhǎng)進(jìn)行表彰；對(duì)得分排名后3位的診療組長(zhǎng)酌情考慮更換。

表1 診療組長(zhǎng)考核指標(biāo)分值及考核細(xì)則

1.4 診療小組工作模式特點(diǎn)

(1)以促進(jìn)亞專業(yè)建設(shè)發(fā)展為目標(biāo)。醫(yī)院108個(gè)診療小組均以亞專業(yè)為劃分依據(jù)，推行專病專治。例如，神經(jīng)內(nèi)科分為5個(gè)診療組，分別為腦血管病，神經(jīng)系統(tǒng)感染及神經(jīng)免疫性疾病，癲癇、眩暈癥及其他神經(jīng)系統(tǒng)疑難雜癥，癡呆、肌病、遺傳變性病，神經(jīng)系統(tǒng)危重癥疾病。通過細(xì)化分科能夠有力推進(jìn)專業(yè)學(xué)科發(fā)展。

(2)績(jī)效工作量核算到診療組。強(qiáng)化醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)基礎(chǔ)支撐功能，將全院診療組名單嵌入住院醫(yī)生工作站。在病區(qū)為患者安排床位時(shí)，首選對(duì)應(yīng)的診療組，以科室或病區(qū)為統(tǒng)計(jì)單元，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。通過HIS抓取相關(guān)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)績(jī)效點(diǎn)數(shù)核算到診療組。各診療組成本按工作量業(yè)績(jī)占比或均分方式進(jìn)行合理分?jǐn)偂?/p>

(3)借助DRG進(jìn)行管理改進(jìn)。基于DRG系統(tǒng)分析CMI值、DRG組數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率、病種結(jié)構(gòu)、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)等相關(guān)指標(biāo)，找出指標(biāo)相對(duì)靠后診療組的薄弱環(huán)節(jié)，并針對(duì)性改進(jìn)。

(4)實(shí)現(xiàn)全院床位統(tǒng)一調(diào)配。制定全院床位統(tǒng)一調(diào)配管理辦法，由醫(yī)院門診一站式服務(wù)中心按專業(yè)相近、位置相鄰、避免交叉感染的原則進(jìn)行床位調(diào)配。原則上，手術(shù)科室、內(nèi)科科室共同使用病區(qū)，以實(shí)現(xiàn)床位資源共享。

2 成效

2.1 醫(yī)院總體指標(biāo)變化情況

實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制為主導(dǎo)的診療小組工作模式后，住院患者滿意度和醫(yī)務(wù)人員滿意度得以大幅度提升，分別由2019年的92.68%、89.27%提升至2020年的93.22%、98.94%。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有所改善，醫(yī)院運(yùn)行相關(guān)指標(biāo)情況見表2。2021年4月—10月相比2019年4月—10月，門急診工作量增加40.9%，出院人次數(shù)增加17.9%；平均住院日由9.08 d縮短至8.67 d。

表2 實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制為主導(dǎo)的診療小組工作模式后醫(yī)院運(yùn)行相關(guān)指標(biāo)情況

2.2 診療組間指標(biāo)變化情況

推行診療小組工作模式后，該院學(xué)科綜合實(shí)力不斷增強(qiáng)，亞專業(yè)各診療組進(jìn)一步細(xì)分，疑難雜癥診治能力得以提升。借助院內(nèi)DRG平臺(tái)，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)同一亞專業(yè)的各診療組CMI值、DRG組數(shù)、平均住院日、次均費(fèi)用等關(guān)鍵指標(biāo)，提高了醫(yī)院精細(xì)化管理水平。以該院優(yōu)勢(shì)學(xué)科——心血管內(nèi)科為例，其主要分為3個(gè)亞專業(yè)11個(gè)診療組。2021年4月-10月，心血管內(nèi)科出院病例由2019年4月-10月8 627人次增加到11 111人次，CMI值由1.12上升到1.17，DRG組數(shù)由184個(gè)增加到223個(gè)，各診療小組CMI值及DRG組數(shù)總體呈現(xiàn)穩(wěn)步上升趨勢(shì)，見表3。

表3 實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制為主導(dǎo)的診療小組工作模式后心血管內(nèi)科各診療組DRG關(guān)鍵指標(biāo)情況

3 討論

3.1 信息化建設(shè)是推進(jìn)主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的基礎(chǔ)

完善的信息系統(tǒng)支撐是醫(yī)院管理者及時(shí)、準(zhǔn)確決策的重要保障。建議從患者入院、入病區(qū)、安排床位、轉(zhuǎn)科、出院等全流程環(huán)節(jié)，細(xì)化信息系統(tǒng)功能，同時(shí)與院內(nèi)績(jī)效點(diǎn)數(shù)平臺(tái)對(duì)接，進(jìn)一步明確各診療組工作量。實(shí)踐過程中，該院診療組數(shù)據(jù)主要來自于院內(nèi)DRG平臺(tái)，該平臺(tái)所有數(shù)據(jù)均以患者出院科室作為劃分標(biāo)準(zhǔn)，但涉及轉(zhuǎn)科患者，難免有失準(zhǔn)確，下一步擬參照院內(nèi)平均住院日分階段統(tǒng)計(jì)規(guī)則，對(duì)診療組數(shù)據(jù)進(jìn)一步細(xì)化，以供決策參考。

3.2 明確責(zé)權(quán)是推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的關(guān)鍵

明確區(qū)分科主任和診療組長(zhǎng)的權(quán)利與職責(zé)，科主任和診療組長(zhǎng)對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控。規(guī)定科主任不擔(dān)任診療組長(zhǎng)，但科主任績(jī)效考核與各診療組平均值掛鉤，同時(shí)外科科主任嚴(yán)格把關(guān)科室手術(shù)，有利于科主任樹立全局觀念，統(tǒng)籌科室均衡發(fā)展。診療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組內(nèi)患者的醫(yī)療工作，科主任每周至少1次大查房，有權(quán)指導(dǎo)患者診療，負(fù)責(zé)并把關(guān)科室總體醫(yī)療質(zhì)量與安全。

3.3 推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制有助于提升醫(yī)療質(zhì)量

以診療組為單位，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，包括病歷質(zhì)控、核心制度落實(shí)。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督查結(jié)果由原來通報(bào)至科室改為通報(bào)至診療組。因此，推行診療小組工作模式，可促使各診療組高度重視醫(yī)療質(zhì)量，有利于提高CMI值、疑難危重患者比例、甲級(jí)病案率、搶救成功率、患者滿意度等醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)關(guān)鍵指標(biāo)，促進(jìn)亞專業(yè)快速發(fā)展。

3.4 下一步發(fā)展方向

兼顧“三級(jí)查房制度”下的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，建議將主診醫(yī)師的條件設(shè)定為副高及以上醫(yī)師職稱[5]，有突出才能的主治醫(yī)師也可破格擔(dān)任診療組長(zhǎng)，但需有高級(jí)職稱者或科主任負(fù)責(zé)把關(guān)。實(shí)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制后，診療組長(zhǎng)權(quán)責(zé)明確，醫(yī)院管理模式更加合理。明確主診醫(yī)師權(quán)力的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)科主任把握科室發(fā)展的總體方向，如學(xué)科發(fā)展、教學(xué)任務(wù)、科研創(chuàng)新等[6]，診療組長(zhǎng)以管理診療組為主，科主任充分發(fā)揮在醫(yī)療、管理、科研、績(jī)效等方面的指導(dǎo)作用，同時(shí)需正確處理好科室競(jìng)爭(zhēng)、績(jī)效考核公平性、診療組間協(xié)作、人才培養(yǎng)等方面的問題，從而保障主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制良性有序運(yùn)行。