基于Delphi法和層次分析法構建眼科日間手術醫療質量評價指標體系*

——王亞寧 董 魁,2* 李建濤,3*

2021年6月4日，國務院辦公廳下發的《關于推動公立醫院高質量發展的意見》(國辦發〔2021〕18號)明確指出：推進醫療服務模式創新，大力推行日間手術，提高日間手術占擇期手術的比例。日間手術具有住院時間短、床位使用效率高和住院費用低等優勢。然而，由于日間手術的就醫流程較傳統醫療模式發生改變，患者直接得到的醫療照護相對住院患者較少，可能帶來醫療安全隱患。眼科日間手術具有周轉快和數量大的特點，易造成身份識別錯誤，同時眼科老年患者較多，存在跌倒、墜床等風險，因此建立眼科日間手術醫療質量標準具有重要意義[1-2]。本研究建立了眼科日間手術醫療質量評價指標體系，并確定了各指標權重，以期為醫療機構保障眼科日間手術質量與安全提供參考。

1 研究方法

本研究采用改良后的Delphi法[3]和層次分析法。改良后的Delphi法與傳統Delphi法主要區別是，前者在第一輪問卷調查時，將開放式問卷調查改為直接發出結構性問卷[4]。基本步驟為：(1)根據研究內容選擇咨詢專家；(2)設計專家調查問卷，進行專家咨詢；(3)收回問卷，完成統計分析；(4)根據統計分析結果，制作第二輪專家調查問卷。以此方法循環第二輪咨詢，直到專家意見趨于一致；(5)召開專家會議，集中匯總主要疑難問題；(6)整理專家意見，完成調查報告，得出結論；(7)運用層次分析法，構建兩兩比較判斷矩陣，由專家進行打分，計算各指標的權重系數。

1.1 確定原始指標池

采納《Day Surgery Development and Practice》一書中關于日間手術質量指標的構建方法，從患者轉歸、臨床角度和經濟學角度進行分類[5]，根據全面質量管理理念，結合我國眼科日間手術發展特點，從“結構—過程—結果”3個維度構建眼科日間手術醫療質量評價指標條目。其中，結構維度主要包括國家相關政策、法律、法規等外部環境指標和醫院基礎設施、人員等內部環境指標；過程維度主要包括醫患雙方術前、術中和術后各環節的指標；結果維度主要包括醫患雙方滿意度、隨訪效率等指標。初步構建指標池包括4個一級指標、11個二級指標和32個三級指標。

1.2 選取咨詢專家

采用典型抽樣法，從總體中選擇若干個典型單位進行深入調查[6]。于2021年1月-6月分別在山西省14家三甲醫院和5所二級醫院中選擇熟悉眼科日間手術的醫療質量管理人員、眼科醫師和日間手術中心(科室)負責人進行調研。具體選擇標準：所在醫院已開展日間手術；從事日間手術相關工作>5 a；具有中級以上職稱；自愿參加本研究，并能夠按要求配合完成咨詢。

1.3 設計專家咨詢問卷

專家咨詢問卷包括問題咨詢表、說明信以及相關背景資料。其中，問題咨詢表包括基本信息、各評價指標、判斷依據和熟悉程度等項目，基本信息包含專家的性別、年齡、學歷等一般情況。評價指標從重要性、敏感性和可操作性3個方面評分，均采用Likert 5級法，從“非常不重要”到“非常重要”，“非常不敏感”到“非常敏感”，“非常不易獲得”到“非常容易獲得”，分別賦值1分～5分。

1.4 層次分析法

通過層次分析法確定指標權重。對專家評分問卷進行一致性檢驗，不合格問卷返回給專家復核。匯總專家評分情況，在確定為有效問卷的前提下，取專家對同一指標評分的平均值[7]。評分方法為，請專家對同一層次的每個元素重要性進行兩兩比較，采用Satty 1～9標度法，構建比較判斷矩陣，標度含義見表1。

表1 Satty 1～9標度法

權重及一致性檢驗步驟如下：(1)判斷矩陣每列歸一化，即bij=bij/∑bij(i=1,2,...n)；(2)對按列歸一化后形成的矩陣，按行求和，即Wi=∑bij(i=1,2,...n)；(3)將向量Wi歸一化得到特征向量，即Wi=Wi/∑Wj(i=1,2,...n)；(4)計算最大特征根λmax,即λmax=∑(BW)i/nWi；(5)計算一致性指標CI，即CI=(λmax-n)/(n-1)；(6)計算隨機一致性比率CR，即CR=CI/RI，其中RI為平均隨機一致性，查表可得。當CR<0.1時，認為矩陣一致性較好[8]。

1.5 處理與統計資料

共進行了兩輪專家咨詢。采用Excel軟件將咨詢結果進行雙軌錄入,利用SPSS 19.0軟件對結果進行統計分析，并評價專家的積極性、權威程度等。

2 結果

2.1 問卷應答率及專家基本情況

兩輪專家咨詢問卷應答率分別是：第一輪100%(40/40)、第二輪100%(40/40)，符合專家應答率要求。從專家成員專業領域來看，日間手術醫療質量管理人員、眼科醫師和日間手術中心(科室)負責人兩輪應答率均為100%，說明專家積極性較高。

咨詢專家涉及衛生行政管理、醫療質量管理和臨床醫學等多個領域，平均年齡(42.7±6.2)歲。專家基本情況見表2。

表2 專家基本情況(n=40)

2.2 專家權威程度

專家根據對指標的熟悉程度和判斷依據進行自評。專家權威程度Cr是熟悉程度系數Cs與判斷依據系數Ca的算術平均值，Cr值越接近1，表明專家判斷的科學性越高，如Cr值≥0.7，則認為此次咨詢結果權威程度較高[3]。經第一輪咨詢后，Cr值為0.79；經第二輪咨詢后，Cr值為0.80，說明咨詢結果可信。

2.3 專家意見集中程度

專家意見的集中程度用Kendall協調系數體現，以專家對指標重要性的評價來體現[4]。本研究兩輪咨詢專家協調系數分別為0.457(χ2=475.570，P<0.001)和0.522(χ2=521.517，P<0.001)，說明專家對指標重要性的評價具有一致性。

第一輪咨詢后指標變異系數在0.108～0.180之間，第二輪咨詢后指標變異系數在0.032～0.143之間，說明經過兩輪咨詢后，專家意見趨于一致。

2.4 指標篩選

對40位專家咨詢的得分結果進行統計，從重要性、敏感性、可操作性3方面進行指標篩選。對于重要性、敏感性或可操作性評分，其中一項平均分<4分或超過一位專家提出“刪除”建議的指標將進行刪除，對于有異議的指標則依據專家建議進行修正。(1)重要性。“手術部位感染發生率”和“手術部位錯誤發生例次”得分最高，其次為“患者滿意度”，這3個指標的重要性得到專家的重視。(2)敏感性。“因不適合做日間手術而當日取消的例數”得分最高，其次分別是“并發癥發生率”和“入院與出院診斷符合率”，這3個指標的敏感程度得到專家的更多關注。(3)可操作性。“用藥錯誤發生例次”得分最高，其次分別為“無菌手術甲級愈合率”和“治愈率”，這3個指標的可操作性得到專家的更多認可。

第一輪專家咨詢后，根據專家意見將二級指標“并發癥發生率”納入二級指標“安全事件”中作為三級指標，剔除了 “床位周轉次數”“出院一周內再次入院患者數”“醫師日均擔負”和“住院床日”4個三級指標。第二輪專家咨詢后，剔除了“平均開放床位數”和“患者人均費用”兩個三級指標。最終得到4個一級指標、10個二級指標和27個三級指標。

2.5 指標權重確定

一致性檢驗結果顯示，專家評分問卷一致性較高。其中：三級指標隨機一致性比率CR均<0.1；一級指標CR為0.057；“手術安全”“效率效能”“患者感受”二級指標的隨機一致性比率CR為0，“診療水平”二級指標CR為0.041。通過層次分析法，一級指標、二級指標、三級指標分別構建兩兩比較判斷矩陣，重要程度按1分～9分賦值[7]。經指標權重計算，一級指標權重分別為0.401、0.272、0.212、0.115，組合權重根據一級指標、二級指標、三級指標的權重相乘而得。眼科日間手術醫療質量評價體系各指標權重見表3。

表3 眼科日間手術醫療質量評價指標體系及權重

3 討論

3.1 構建眼科日間手術醫療質量評價指標體系的必要性

日間手術是國家大力推行的一種新型醫療服務模式，應加強對日間手術的精細化管理。規范而全面的日間手術評價體系，能夠確保日間手術質量與安全[9-10]。構建針對眼科的日間手術評價指標體系，能夠防止眼科日間手術不良安全事件的發生，對眼科日間手術健康有序發展具有現實意義。本研究采用Delphi法和層次分析法構建了眼科日間手術醫療質量評價指標體系，專家積極性、權威程度和意見協調程度均較好，說明研究結果可信度高，指標體系具有一定科學性。

3.2 眼科日間手術醫療質量評價指標體系的特點

在構建的指標體系中，一級指標“手術安全”的權重(0.401)最高，說明眼科日間手術中最受關注的仍是安全問題。為保障眼科日間手術安全，醫療機構應加強醫療質量安全核心制度建設，持續提升醫療質量管理科學化、精細化水平。“診療水平”指標權重(0.272)也較高。醫療機構要有效利用現有衛生資源，進一步提高診療能力，改進醫療服務，提升患者就醫體驗。一級指標提示：眼科日間手術的醫療質量評價要以保障患者安全為前提，同時應將提升診療水平、效率效能和患者感受作為發展方向。

三級指標中，“三四級手術比例”“無菌手術感染率”“平均手術時間”的組合權重居前三位。首先，“三四級手術比例”體現診療水平，該指標與醫院日間手術術種、術式及手術醫生的準入等有關。醫院需要根據實際制定合理的準入制度，同時在國家公立醫院績效考核的導向作用下，將體現“量”的日間手術占比和體現“質”的三四級手術占比兩個指標平衡發展。其次，由于眼科手術周轉快，老年患者比例大，且慢性全身性疾病患者較多，術后易引發感染。因此，建議加強醫療質量安全管理，嚴格控制手術室內人員流動，早期進行預防并控制，規范術中無菌操作，降低眼科日間手術感染率。第三，隨著日間手術占比的增加，對醫院運行效率影響越來越大。在保障日間手術質量與安全的前提下，醫院需進一步優化日間手術流程，加強醫護協同，提高首臺手術開臺時間準時率；加強專業技能培訓，提升手術操作水平；完善手術器械管理，減少手術用品準備時間，從而縮短平均手術時間，提升眼科日間手術運行效率[11]。

3.3 眼科日間手術醫療質量評價指標體系的應用價值

目前，國家層面尚未出臺統一的眼科日間手術質量安全評價指標體系。本研究指標體系可以對眼科日間手術管理進行科學客觀評價，反映醫院日間手術開展情況，在監控與評價眼科日間手術醫療質量的同時，也為同質化管理提供了參考。本研究指標體系可作為醫院內部考核工具，但在應用時需根據實際進行調整，建議成立眼科日間手術醫療質量管理小組，職能部門與臨床科室之間相互協作，通過指標體系規范管理,不斷提高眼科日間手術醫療技術和管理水平[12]。

4 展望

隨著醫療技術的進步和社會的發展，日間手術已成為全球范圍內解決醫療資源與供需矛盾的有效途徑之一。本研究構建的眼科日間手術醫療質量評價指標體系能夠為各級醫療機構眼科日間手術管理提供參考。值得注意的是，參與本研究的專家均來自山西省，有一定的地域局限性，后續研究將擴大專家地域范圍。另外，本研究指標體系中體現眼科特色的指標較少，這與指標的可操作性有關，下一步可結合眼科日間手術實踐，對指標體系進行實證研究并不斷完善，從而促進眼科日間手術的全面高質量發展。