四川省內中醫醫院醫療費用結構變動分析*

——周明華 譚 紅 何思長 羅 鑫

2020年6月，國家衛生健康委員會和國家中醫藥管理局聯合發布了《關于開展“公立醫療機構經濟管理年”活動的通知》(國衛財務函〔2020〕262號)，要求公立醫療機構建立健全運營、績效等制度體系，促進經濟管理提質增效。從控制醫療費用不合理增長到強化經濟管理，旨在減少患者不合理醫療費用支出[1]。公立醫療機構應逐步完善現代醫院管理制度，堅持運營效率提升和醫療控費并重，優化醫療費用結構[2-3]。中醫醫院作為我國特有的醫療機構，應重視其運營精細化管理，促進中醫藥傳承與高質量發展。本研究運用描述分析法和結構變動度方法分析四川省內中醫醫院門診和住院醫療費用結構變動情況，為科學管理中醫醫院醫療費用提供依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

四川省內中醫醫院包括中醫(綜合)醫院和中醫專科醫院，不包括中西醫結合醫院和民族醫院。四川省內中醫醫院醫療費用相關數據來源于2014年—2016年《四川省衛生統計年鑒》和2017年—2019年《四川衛生健康統計年鑒》。提取門診收入和住院收入作為評價指標，評價項目包括檢查收入、治療收入、手術收入、西藥收入、中藥收入和其他收入6個方面。其他收入主要包括化驗收入和衛生材料收入等。

1.2 研究方法

1.2.1 描述性分析法 將收集數據錄入Excel 2010軟件進行分析，運用絕對數、構成比等描述。

1.2.2 結構變動度方法 該方法包括結構變動值、結構變動度、結構變動貢獻率和拉動力4個方面[4]。結構變動值是醫療費用各組成部分期末構成比值與期初構成比值之差，評價標準為結構變動值>0，表示正向變動，反之則為負向變動。結構變動度為醫療費用各組成部分期末構成比值與期初構成比值差值的絕對值之和，其值越大，表明結構變動程度越大。結構變動貢獻率是各組成部分結構變動值的絕對值在結構變動度中所占的比例，反映各組成部分對醫療費用結構變動的影響程度。拉動力為各組成部分對醫療費用增長的拉動力，即組成部分結構變動貢獻率與醫療費用增長率的乘積[5]。

2 結果

2.1 四川省內中醫醫院基本情況

四川省內中醫醫院從2014年的190家增加到2019年的247家，總床位數從2014年的45 666張增加到2019年的66 169張，平均每家醫院床位數從2014年的240.3張增加到2019年的267.9張。2014年-2019年，三級醫院增加了19家，二級醫院增加了1家，一級醫院增加了18家，未定級醫院增加了19家。基本情況見表1。

表1 2014年—2019年四川省內中醫醫院基本情況

2.2 門診收入情況

2.2.1 各收入項目占比 門診收入中：中藥收入占比最高，平均占比為31.46%；其次為檢查收入，平均占比為19.83%；手術收入占比最低，平均占比僅為1.32%。見表2。

表2 2014年—2019年四川省內中醫醫院門診收入情況及所占比例/萬元(%)

2.2.2 結構變動值及變動度 門診收入中，檢查收入在2016年-2019年、中藥收入和其他收入在2018年-2019年為負向變動。治療收入和手術收入從2017年起為正向變動。2015年結構變動度最大，2016年和2018年結構變動度較小。見表3。

表3 四川省內中醫醫院門診收入結構變動值及變動度

2.2.3 結構變動貢獻率和拉動力 門診收入中，2015年結構變動貢獻率前3位的是其他收入、西藥收入和中藥收入，到2017年變為了檢查收入、其他收入和西藥收入，到2019年變為了西藥收入、中藥收入和治療收入。總體來說，中藥收入貢獻率呈反復波動，治療收入貢獻率呈先上升后下降的特點，其他收入的貢獻率有所下降，手術收入的貢獻率一直處于最小狀態。手術收入的拉動力每年均是最小，治療收入的拉動力逐漸增強，西藥收入和中藥收入的拉動力在2017年以后明顯增強。見表4。

表4 四川省內中醫醫院門診收入結構變動貢獻率和拉動力/%

2.3 住院收入情況

2.3.1 各收入項目占比 住院收入中：其他收入占比最高，平均占比為34.88%；其次為治療收入，平均占比為20.74%；手術收入占比最低，平均占比僅為5.41%。見表5。

表5 2014年—2019年四川省內中醫醫院住院收入情況及所占比例/萬元(%)

2.3.2 結構變動值及變動度 住院收入中，檢查收入從2016年起、治療收入從2017年起、手術收入從2018年起為正向變動；西藥收入在2015年-2018年、中藥收入在2016年-2019年為負向變動。2015年和2017年結構變動度超過了4%。見表6。

表6 四川省內中醫醫院住院收入結構變動值及變動度

2.3.3 結構變動貢獻率和拉動力 住院收入中，西藥收入貢獻率在波動中逐漸減小，中藥收入貢獻率不斷增強，手術收入貢獻率在2019年激增到29.32%，治療收入和檢查收入呈現出先上升后下降的趨勢。總體來說，西藥收入和其他收入的貢獻率活躍，中藥收入貢獻率逐步增加。中藥收入的拉動力在波動中逐漸增強，檢查收入的拉動力有所波動但整體較小，西藥收入的拉動力逐漸減小，手術收入的拉動力在2019年明顯提升。見表7。

表7 四川省內中醫醫院住院收入結構變動貢獻率和拉動力/%

3 討論

3.1 住院中藥收入占比較低

四川省內中醫醫院藥品收入占比總體呈降低趨勢。住院收入中，西藥和中藥收入占比降低明顯；門診和住院收入中，西藥和中藥收入的結構變動貢獻率活躍。這說明藥品費用得到了一定控制，藥品零差價、藥品耗材集中帶量采購等政策取得了一定成效。住院患者的中藥收入占比較低且呈下降趨勢，說明中醫藥特色服務并未得到充分利用。究其原因，一是中醫醫院整體存在中醫藥人才缺乏、財政投入經費不足等問題[6]，導致中醫醫院硬件建設不完善、中醫藥服務能力偏弱。二是中醫醫院面臨著綜合醫院和社會辦醫的雙重競爭壓力，“治未病”、康復等中醫特色領域發展緩慢。三是居民的中醫藥服務需求多元化。據調查，老年人群因慢性病、合并癥多等原因對中醫藥服務接受程度高[7]，而年輕人群對中醫藥服務需求相對不高。 因此，建議應進一步加強政府主導作用，加大財政投入力度，促進中醫藥傳承創新發展政策落地；加強中醫醫院衛生人才隊伍建設，優化中醫藥人才梯隊；拓展中醫藥服務項目，重視中藥飲片和中成藥質量，不斷提升中醫藥服務能力；加強中醫藥在康復治療、“治未病”等方面的宣傳，引導居民提升中醫藥衛生保健意識[8]，提高健康素養。

3.2 治療收入和手術收入結構變動貢獻率較小

四川省內中醫醫院門診收入和住院收入中，治療收入平均占比分別為12.49%和20.74%，手術收入平均占比分別為1.32%和5.41%，治療收入和手術收入的結構變動貢獻率、拉動力均較小。這說明醫務人員技術勞務價值對醫療收入結構的優化作用尚未體現出來。究其原因，一是取消藥品加成后相關配套政策并未得到完善，特別是醫療服務價格調整過程中對醫務人員補償不到位，導致藥品收入不斷降低，而治療、手術等項目收入并沒有相應地增長[9]。二是中醫藥服務能力有待進一步提升。當前，中醫服務體系存在部分基礎設施建設不達標、醫護人員學歷低等問題[10]，導致中醫醫院的診療能力和中醫藥服務水平不高，影響了醫院收入結構的優化。三是中醫醫院激勵機制不健全，未有效推動醫務人員積極提升技術能力，使部分高技術含量的醫療項目難以開展[11]。因此，建議依托中醫藥建設相關政策積極推動中醫藥服務價格調整，進一步優化中醫醫院的醫療費用結構；通過建設區域中醫醫療中心，提升中醫醫院綜合服務能力；加大人才經費投入，通過“內培外引”等措施提升人才技術水平；加強醫院內部薪酬改革，完善激勵機制，調動醫務人員積極性。

3.3 檢查收入和其他收入拉動力較大

門診收入中檢查收入呈負向變動，結構變動貢獻率和拉動力較大；門診和住院收入中其他收入結構變動貢獻率較為活躍，拉動力較為明顯。這說明檢查收入和其他收入可能成為中醫醫院平衡收支的渠道。究其原因，一方面是取消藥品加成后可能導致醫院政策性虧損，高值醫療設備和高價檢査項目的引入，使醫務人員可能通過“誘導需求”“過度檢查”等逐利性行為增加患者檢查檢驗費用[12]。另一方面是衛生材料費用可能是其他收入增長的主要因素。隨著醫療技術的發展，醫院增設新科室、發展新技術新項目對衛生材料的消耗量越來越大[13]，加上目前政策對衛生材料的監管力度較為薄弱，導致衛生材料費用逐步增長。因此，衛生主管部門應加大對醫療機構“大檢查、大處方”，以及對醫用耗材使用情況的監管力度，落實醫療機構不良執業行為累計記分制度，確保醫護人員的個人薪酬不與耗材等業務收入掛鉤[14]。中醫醫院要落實耗材集中帶量采購制度，加強不計費醫用耗材管理，提高醫療資源的利用效率，同時加強依法執業和醫德醫風教育，營造規范診療良好氛圍。