降低重型胸部損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率*

——邵瓊潔 谷仲平 張秋爽 屈 妍 王 艷

1 主題選定

圈員利用頭腦風暴法羅列問題，應用權(quán)重法從上級重視程度、可行性、迫切性、圈能力四個維度，按照“5-3-1”評分法對所有備選主題進行評價，選定得分最高的“降低重型胸部損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率”為本期活動主題。經(jīng)QC-Story判定，本期活動主題為問題解決型。

名詞定義：(1)重型胸部損傷。即存在多根多處肋骨骨折、嚴重肺損傷、中等量以上血氣胸、心臟大血管損傷、氣管食管破裂等威脅生命的創(chuàng)傷。本活動將創(chuàng)傷嚴重度評分(Injury Severity Score，ISS)>16分的胸部損傷患者定義為重傷患者。(2)腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受(Feeding Intolerance，F(xiàn)I)。即給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療后出現(xiàn)胃腸道不良反應，主要表現(xiàn)為：①胃殘余量(Gastric Residual Volume，GRV)≥500 mL/24 h；②出現(xiàn)胃腸道損傷癥狀，包括嘔吐、反流、誤吸、腹脹、腹瀉、便秘、腸鳴音減弱或消失等；③腸內(nèi)營養(yǎng)不充分，72 h能量供給不足83.68 kJ。

衡量指標：患者在開啟腸內(nèi)營養(yǎng)5 d內(nèi)出現(xiàn)以下癥狀之一即可判定為FI：(1)反流或嘔吐；(2)誤吸；(3)腹脹；(4)腹瀉；(5)便秘；(6)GRV≥500 mL/24 h。FI發(fā)生率=FI發(fā)生例數(shù)÷同期納入患者總例數(shù)×100%。

選題背景：胸部損傷可累及胸壁軟組織、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、胸膜、胸腔內(nèi)重要臟器，引起呼吸和循環(huán)功能紊亂。根據(jù)患者的外傷史、傷口和傷道情況、有無明顯心肺功能障礙等，可以把胸部損傷分為輕型和重型兩類。重型胸部損傷患者由于病情嚴重，身體重要臟器受損，機體長期處于應激、高分解、負氮平衡狀態(tài)，對于蛋白質(zhì)、脂肪以及糖分的消耗大幅度增加，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不足情況[1]。營養(yǎng)不足嚴重影響患者疾病轉(zhuǎn)歸，不僅會延長住院時間，給患者造成額外的經(jīng)濟負擔，而且易造成死亡率上升。因此，正確實施營養(yǎng)支持治療是確保重型胸部損傷患者病情穩(wěn)定與疾病恢復的重要措施之一。營養(yǎng)支持治療能夠在短時間內(nèi)提供機體所需營養(yǎng)物質(zhì)，改善疾病治療效果。腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral Nutrition，EN)和腸外營養(yǎng)(Parenteral Nutrition，PN)是臨床主要的營養(yǎng)支持方式。目前，腸內(nèi)營養(yǎng)已成為國內(nèi)具有胃腸道功能的危重癥患者早期營養(yǎng)支持的首要選擇[2]。但由于危重癥患者基礎條件較差，盡管在腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中采取了多種預防措施，患者FI發(fā)生率仍較高[3-4]。國外文獻[5-6]報道，重癥監(jiān)護患者FI發(fā)生率高達30.5%～58.7%；國內(nèi)文獻[7-8]報道，重癥監(jiān)護患者行腸內(nèi)營養(yǎng)期間FI發(fā)生率為41.27%～73.60%，機械通氣患者行腸內(nèi)營養(yǎng)期間FI發(fā)生率高達75.0%～80.2%。因此，降低危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率對于患者疾病康復有著重要意義。

2 活動計劃擬定

本期活動時間為2020年3月1日-12月31日。在確定活動主題后，圈員擬定活動計劃，其中：P階段時長28%，D階段時長為42%，C階段時長20%，A階段時長10%。

3 現(xiàn)況把握

3.1 改善前重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)流程(圖1)

圖1 改善前重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)流程

3.2 現(xiàn)狀查檢

圈員通過查閱文獻，結(jié)合臨床實際，設計現(xiàn)狀查檢表，統(tǒng)計2020年3月14日-4月30日重型胸部損傷行腸內(nèi)營養(yǎng)患者146例，結(jié)果顯示，發(fā)生FI 92例，F(xiàn)I發(fā)生率為63.01%。

進一步對發(fā)生FI的患者進行分析，發(fā)現(xiàn)腹脹、反流或嘔吐、腹瀉三項累計百分比達80.43%，依據(jù)“80/20”原則，為本期活動改善重點。

4 目標設定

圈員從年資、學歷、主題改善能力以及品管圈經(jīng)驗值四方面，測算得出本期活動圈能力為81.58%。根據(jù)計算公式[9]，目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點×圈能力=63.01%-63.01%×80.43%×81.58%=21.67%。即：計劃在2020年11月30日前將重型胸部損傷患者FI發(fā)生率降低至21.67%。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3、圖4)

圖2 重型胸部損傷患者腹脹的原因

圖3 重型胸部損傷患者反流或嘔吐的原因

圖4 重型胸部損傷患者腹瀉的原因

5.2 要因分析

全體圈員利用“5-3-1”評分法對所有末端原因進行打分，滿分45分，依據(jù)“80/20”原則，≥36分為要因，合并重復要因，最終確定10項要因：評估工具使用不規(guī)范、喂養(yǎng)流程不規(guī)范、缺乏腸內(nèi)營養(yǎng)知識、缺乏個體化喂養(yǎng)方案、喂養(yǎng)方式方法未標準化、長期臥床、長期禁食、腹內(nèi)壓增高、GRV及腹內(nèi)壓監(jiān)測不準確、無規(guī)范化評估流程。

5.3 真因驗證

圈員針對10項要因制定真因驗證查檢表，對2020年5月8日-30日發(fā)生FI的重型胸部損傷患者進行查檢，數(shù)據(jù)表明，評估工具使用不規(guī)范、喂養(yǎng)流程不規(guī)范、缺乏腸內(nèi)營養(yǎng)知識、缺乏個體化喂養(yǎng)方案四項累計百分比為78.13%，為真因。

6 對策擬定

圈員針對真因展開多學科討論，廣泛擬定對策方案，并結(jié)合科室現(xiàn)狀，采用“5-3-1”評分法從可行性、迫切性、經(jīng)濟性、圈能力四個維度進行打分，總分180分，根據(jù)“80/20”原則，≥144分為選定對策，共圈選出18項可行對策。見表1。

表1 降低重型胸部損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率的對策擬定

依據(jù)對策共性，將其整合為3大對策群組予以實施：(1)實施多樣化培訓，強化腸內(nèi)營養(yǎng)知識；(2)采用6S管理，優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)流程；(3)實施風險評估，制定個體化腸內(nèi)營養(yǎng)護理方案。

7 對策實施與檢討

對策群組一：實施多樣化培訓，強化腸內(nèi)營養(yǎng)知識

對策實施：(1)團隊及制度建設。成立腸內(nèi)營養(yǎng)小組和考核監(jiān)督小組，明確分工，并制定專科管理制度、管飼護士手冊、營養(yǎng)制劑管理規(guī)范等。(2)多樣化培訓。①采用在線和集中式現(xiàn)場授課，每周1次～2次，每次1 h。授課內(nèi)容包括腸內(nèi)營養(yǎng)的規(guī)范化管理、護理策略、不耐受預防及管理等。②組織全員學習，促其掌握評估工具的使用方法，包括營養(yǎng)風險篩查NRS-2002評估表、創(chuàng)傷嚴重度評分(ISS)表、NUTRIC營養(yǎng)評估量表、腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸風險評估表、患者急性胃腸損傷分級評分表等。③采用啟發(fā)與討論式雙向交流，對典型病例圍繞針對性問題進行教學查房。④對護士進行規(guī)范化操作培訓，每月一次，內(nèi)容涉及盲插鼻腸管、分次鼻飼、腸內(nèi)營養(yǎng)泵等的操作流程規(guī)范。(3)定期考核。每月由考核監(jiān)督小組成員對護士理論知識和操作技能進行考核。(4)知識宣教。為患者講解腸內(nèi)營養(yǎng)知識，介紹腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點，增強其信心；發(fā)放腸內(nèi)營養(yǎng)治療知識手冊、管飼患者飲食指導卡，應用微信或短信對自制勻漿膳食的家屬進行知識宣教，及時與家屬溝通，促進醫(yī)護配合，確保患者平穩(wěn)度過腸內(nèi)營養(yǎng)期。

效果：重型胸部損傷患者FI發(fā)生率從63.01%降低至45.80%。

對策群組二：采用6S管理，優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)流程

對策實施：(1)制定“7度3沖洗”方案。“7度”包括安全度、角度、溫度、濃度、速度、耐受度、干凈度。安全度方面，定制腸內(nèi)營養(yǎng)存放柜，使用專用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注架，床頭懸掛紫色“腸內(nèi)營養(yǎng)”標識卡。角度方面，無禁忌證者床頭抬高30°～45°；有禁忌證者則取平臥位，采用鼻腸管喂養(yǎng)。溫度方面，成品營養(yǎng)液不加溫，自制勻漿膳食輸注保持38℃～40℃。速度方面，使用營養(yǎng)泵均勻滴注，由慢到快，首次輸注20 mL/h～30 mL/h，第二天輸注50 mL/h～80 mL/h。濃度方面，采用序貫式喂養(yǎng)方式，第一天給予5%葡萄糖氯化鈉注射液，第二天給予50%左右腸內(nèi)營養(yǎng)液，第三天腸內(nèi)營養(yǎng)液可增加至70%左右，第四天則加入全部腸內(nèi)營養(yǎng)液。耐受度方面，腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間，護士加強巡檢，自制腸內(nèi)營養(yǎng)巡視卡，密切觀察患者有無不良反應。干凈度方面，嚴格執(zhí)行無菌操作原則，保證營養(yǎng)制劑無菌；家屬自制勻漿確保現(xiàn)配現(xiàn)用，使用專用營養(yǎng)泵管，24 h更換；每日用消毒濕巾擦拭營養(yǎng)泵及儲存柜。“3沖洗”包括腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)前后沖洗、給藥前后沖洗、定時(4 h～6 h/次)沖洗，置管時間較長或沖洗過程中存在阻力現(xiàn)象，可用碳酸氫鈉沖管，避免管道堵塞。(2)無腳本應急演練。制定腸內(nèi)營養(yǎng)不良事件應急處理方案，進行全員演練，促其掌握腸內(nèi)營養(yǎng)突發(fā)狀況的處理方法。同時，自制不良事件報告表，應急處理后及時總結(jié)報告。(3)“三清”交班模式。對腸內(nèi)營養(yǎng)患者進行詳細交接，交班過程中查看管道通暢情況，檢查鼻飼管固定情況及外露長度，做到“書面寫清、口頭講清、床頭看清”。

效果：重型胸部損傷患者FI發(fā)生率從45.80%降低至31.30%。

對策群組三：實施風險評估，制定個體化腸內(nèi)營養(yǎng)護理方案

對策實施：(1)確定腸內(nèi)營養(yǎng)啟用時間。在患者住院24 h內(nèi)采用營養(yǎng)風險篩查NRS-2002評估表、NUTRIC營養(yǎng)評估量表，確定腸內(nèi)營養(yǎng)開啟時間。(2)選擇營養(yǎng)制劑。確定個體胃腸情況，選擇合適的營養(yǎng)制劑，遵醫(yī)囑對患者的血常規(guī)、白蛋白、血壓、血糖等指標進行定時監(jiān)測，通過測量患者身高體重和活動量計算所需目標能量值，制定個體化喂養(yǎng)方案，均衡營養(yǎng)素分配。(3)實行免疫治療。采取免疫微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)，促進胃腸道蠕動，增強胃腸功能。(4)風險評估與應對。改良設計《腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表》，制定腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性患者干預措施，責任護士對患者每隔6 h評估1次，并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整措施內(nèi)容。同時，制定《重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)流程》《腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受處理流程》，并嚴格執(zhí)行。(5)監(jiān)測氣囊壓力。機械通氣患者每日應用壓力表測試氣囊情況，保持其密閉性；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者采用目標導向型鎮(zhèn)靜治療，避免過度鎮(zhèn)靜，保護胃腸功能，增加患者耐受性，減少脫管發(fā)生。(6)輔助措施。采取按摩刺激、早期運動、中醫(yī)穴位按摩等干預措施。

效果：重型胸部損傷患者FI發(fā)生率從31.30%降低至21.45%。

8 效果確認

(1)有形成果。圈員統(tǒng)計2020年10月9日-11月30日重型胸部損傷行腸內(nèi)營養(yǎng)患者146例，結(jié)果顯示，發(fā)生FI 30例，F(xiàn)I發(fā)生率為20.55%，達到了預期活動目標。

(2)無形成果。活動后，圈員在解決問題能力、自信心、品管手法、責任心等方面均較活動前有所提升。

9 標準化

形成腸內(nèi)營養(yǎng)相關制度和流程規(guī)范，包括：腸內(nèi)營養(yǎng)管理制度、腸內(nèi)營養(yǎng)護理操作流程、腸內(nèi)營養(yǎng)液泵入流程、腸內(nèi)營養(yǎng)培訓考核流程、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑管理規(guī)范、胃殘余量測定方案、腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受處理流程等。

10 檢討與改進

活動結(jié)束后，圈員對各階段優(yōu)缺點進行總結(jié)，見表2。

表2 降低重型胸部損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率品管圈活動檢討與改進

下一期活動主題：降低重癥監(jiān)護室機械通氣患者氣管插管非計劃性拔管率。