婦幼保健機構信用等級評價指標體系的構建*

—— 陸碧峰 顧智偉

2019年底，國務院辦公廳印發《關于加快推進社會信用體系建設構建以信用為基礎的新型監管機制的指導意見》(國辦發〔2019〕35號)，要求以加強信用監管為著力點，創新監管理念、監管制度和監管方式，建立健全貫穿市場主體全生命周期，銜接事前、事中、事后全監管環節的新型監管機制。2020年初，江蘇省人民政府辦公廳印發《關于加快推進社會信用體系建設構建以信用為基礎的新型監管機制的實施意見》(蘇政辦發〔2020〕10號)，將南通市作為全省公立醫院信用等級評價試點城市。南通市相關部門隨后出臺《南通市市屬公立醫院信用等級評價試點工作實施方案》，將市屬8家公立醫院全部納入公立醫院信用等級評價試點。

區別于其他醫療機構，婦幼保健機構的公益性相對更加突出。婦幼保健機構獨特的功能定位要求其除了提供高質量的醫療保健服務之外，還承擔著轄區婦幼保健管理的任務。轄區婦幼衛生管理是婦幼保健機構的核心職責。婦幼保健機構的特殊性，決定了其信用等級評價工作的重要性，其中，評價指標體系構建是婦幼保健機構信用等級評價工作的重中之重。以下為課題組根據江蘇省及南通市具體情況構建的婦幼保健機構信用等級評價指標體系相關情況。

1 資料與方法

1.1 資料來源與指標初步篩選

本指標體系的構建基于南通市開展的公立醫院信用等級評價試點工作。通過“信用”“醫院信用”“信用評價”等關鍵詞，查閱與醫療機構信用等級評價相關的文獻資料，結合婦幼保健機構功能定位和實際情況，同時參照國家衛健委辦公廳印發的《婦幼保健機構績效考核辦法》、江蘇省《三級婦幼保健院評審標準實施細則》等相關文件、標準，課題組成員結合各自經驗與認知，通過頭腦風暴法討論形成了初步指標體系，共包含5個一級指標、41個二級指標。

1.2 研究方法

1.2.1 德爾菲法[1]邀請相關領域的20位專家對各級指標進行重要性、判斷依據、熟悉程度評分，共進行兩輪專家調查。

1.2.2 數理統計法 采用Excel 2019建立數據庫，應用SPSS 20.0軟件對相關評價指標及權重進行統計學分析。專家意見協調程度用Kendall協調系數表示，以P<0.001為差異有統計學意義。根據指標評分結果和專家建議對各項指標進行修改和完善，最終確立婦幼保健機構信用等級評價指標體系。

1.2.3 層次分析法[2]層次分析法是一種將定性與定量的決策相結合，將決策層次化、數量化的方法。通過數量方法確定權重，進而確定各指標比較關系的判斷矩陣。評價指標的綜合權重采用乘積法獲取。

2 結果

2.1 專家基本情況

本課題邀請的20位專家均具有相關領域副高及以上職稱或政府相關職能部門的豐富管理經驗，同時綜合考慮了專業結構及地域特點，在可操作范圍內盡可能選擇不同地區的專家，使專家群體具有較好的代表性和權威性，專家平均年齡(44.2 ± 9.7)歲，平均從事相關管理或研究工作年限(15.23 ± 6.78)a。20位專家均對咨詢內容熟悉，詳見表1。

表1 專家基本情況(n=20)

2.2 指標體系調整

第一輪專家調查，發出問卷20份，有效回收20份，專家積極系數為100%。共有15位專家提出意見或建議。專家權威系數為0.84，專家權威系數較高。專家協調系數為0.17(P<0.001)，結果可取。

首輪專家調查后，課題組根據專家反饋意見以及組內討論，進行相應完善與修改。主要調整內容包括：(1)專家建議結合婦幼保健機構功能和定位，同時考慮其轄區管理職能，調整并細化指標分類。增加了兩個一級指標“婦幼公益信用”和“母嬰安全信用”。(2)在新增的一級指標“婦幼公益信用”中增加“政府指定任務執行率”“公益服務社會認可度”等二級指標，在新增的一級指標“母嬰安全信用”中增加“轄區孕產婦死亡率”“轄區嬰兒死亡率”等若干個二級指標。(3)部分專家建議進一步完善二級指標。增加了二級指標“安全生產責任事故發生率”“住院次均費用增幅”等。(4)部分專家考慮到一級指標“學術科研信用”中“課題結題率”有可能因某些客觀因素或突發公共衛生事件等不可抗力因素而影響其完成進度，故刪除了二級指標“市級以上立項課題按期結題率”。

在經過課題組充分討論后，合理化意見被采納并進行相應調整，形成婦幼保健機構信用等級評價指標體系第一輪修改稿，將之前的“5個一級指標、41個二級指標”調整為“7個一級指標、38個二級”指標。

第二輪專家調查，發出問卷20份，有效回收20份，專家積極系數為100%。僅有2位專家對指標提出修改意見或建議。專家權威系數為0.84，專家權威系數較高。專家協調系數為0.07(P<0.001)，結果可取。根據專家反饋意見以及課題組討論，再次對相關指標進行相應調整。此外，在第二輪專家咨詢中，同時對指標的重要性進行評價，重要性評價采用9級評分。一級指標中重要性評分加權均數排在前3位的分別是“規范執業信用”“遵紀守法信用”和“誠信經營信用”。根據各指標重要性評分加權平均數確定一級、二級指標權重參考值，經四舍五入(保留三位有效數字)后確定一級、二級指標正式權重，二級指標綜合權重參考值=一級指標權重×二級指標權重。

根據兩輪專家反饋意見并經課題組討論，最終形成“婦幼保健機構信用等級評價指標體系”及各指標權重，共包含7個一級指標、38個二級指標。各指標均有詳細內涵描述，詳見表2。

表2 婦幼保健機構信用等級評價指標體系

3 討論

3.1 專家咨詢結果的可靠性和權重的科學性

德爾菲法認為專家人數一般在15人～50人比較適宜[3-4]。本研究共邀請了來自婦幼保健機構、政府相關行政部門、高等院校等多個領域的20名專家，專家普遍具有較高的理論水平、實踐經驗以及社會責任感。專家兩輪問卷咨詢有效回收率達 100%，均給出了詳盡的修改意見。本研究的咨詢專家權威程度平均值為 0.84，達到可接受的標準，確保了指標預測的精確度。兩輪德爾菲調查問卷結果顯示，專家協調系數分別為0.17和0.07(P<0.001)，說明專家意見趨于一致，咨詢結果可靠。本研究綜合采用專家咨詢法和層次分析法確定權重系數，把主觀判斷數字化，減少主觀判斷產生的誤差。指標體系兼顧理論與實踐，充分體現信用等級評價指標體系的全面性原則。

3.2 指標體系的主要內容

婦幼保健機構作為本研究的主體，為區域婦女兒童提供全生命周期的臨床醫療、保健服務是其根本任務；遵守醫療行業各項準則是其基本規范；為轄區婦女兒童提供基本公共衛生服務是其重要職能。在指標體系構建過程中，我們既考慮了一般醫療機構的共性特征，也充分考慮了婦幼保健機構的特殊性，力求指標的全面、精簡、完整。本研究在運用文獻分析法的基礎上，以Donabedian 質量評價模式為框架[5]，包括結構、過程、結果3個維度，構建了符合實際并適用于婦幼保健機構信用等級評價的指標體系。該體系包括一級指標7個、二級指標38個。通過指標權重計算結果顯示，7個一級指標按照重要性排序依次為“規范執業信用”“遵紀守法信用”“誠信經營信用”“婦幼公益信用”“母嬰安全信用”“社會評價信用”“學術科研信用”。每個一級指標根據其內涵均由若干最能反映其信用水平的二級指標組成。

3.3 指標體系的適用性和可靠性

本研究綜合考慮國家衛健委辦公廳印發的《婦幼保健機構績效考核辦法》和婦幼保健院等級評審標準，結合《江蘇省政府關于加強和改進事業單位監管與服務的意見》和《江蘇省事業單位信用等級評價辦法(試行)》等文件規范，保證了信用等級評價指標與政府相關考核評價指標價值取向上的一致性。對所有納入指標體系的指標，均標注了“指標描述”及“數據來源”，確保了所有指標均有明確的內涵和可獲得的數據來源，且大多數客觀指標可以通過醫療機構信息系統直接抓取獲得，確保了信息的真實性和可追溯性。同時對部分指標保持了開放性，如“規范執業信用”和“母嬰安全信用”中的二級指標，各地可根據具體情況進行達標賦值。

3.4 指標體系的內外部條件和局限性

本指標體系所包含指標的歸集涉及到機構編制、紀檢監察、司法機關、金融機構以及人社、科技、衛健等多個政府行政部門和其他社會機構等，打破政府部門間的信息壁壘，建立高效的政府及社會信息共享平臺，這是獲取指標數據來源的重要條件。由于我國醫療機構信用等級評價第三方機構的發展較為緩慢，部分應由社會第三方機構進行的指標調研、歸集、監測、評價工作，現階段不得不由政府行政部門或醫療機構自身完成，這在一定程度上影響了評價的客觀性和公正性。此外，我國不同地區醫療機構發展差別較大，指標體系的運用過程中，還需要根據各地具體情況進行細化和調整。指標體系信息如何歸集、監測與共享，評價結果如何運用等環節還需要通過應用與驗證進行豐富和完善，逐步形成一套可借鑒、可復制、可推廣的經驗與成果，推動我國婦幼保健機構信用評價工作不斷進步。

4 結語

信用等級評價是貫徹落實社會信用體系建設有關要求，強化婦幼保健機構信用監管的基礎工程；是構建以信用為基礎的新型監管機制，是探索建立事前信用承諾、事中綜合評價、事后聯合懲戒的全周期監管模式的內在動力，是規范醫療保健服務秩序、營造社會誠信氛圍、優化婦幼保健服務供給的必然要求。由于婦幼保健機構的特殊性以及各地實際情況的差異性，在構建其信用等級評價指標體系的過程中尤其要注重因地制宜、動態調整、持續改進，將統一性與靈活性有機結合，只有這樣才能充分發揮信用等級評價的積極作用，促進我國婦幼保健事業高質量發展。