機械取栓術治療急性缺血性腦卒中伴惡性腫瘤患者效果分析

侯凱文， 李沛城， 陳 瓏， 李 波， 劉一之， 袁 晨， 陳正文， 楊緒森

腦卒中、冠心病、惡性腫瘤是我國病死率居于前三的疾病［1］。隨著近年惡性腫瘤患者總生存期逐漸提高，腫瘤患者并發急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）也在不斷上升，據報道有近15%腫瘤患者尸檢時發現同時有腦血管疾病［2］。除常規危險因素外，腫瘤患者血液高凝狀態、化療藥物作用均可誘發血栓形成，進而引起急性血管閉塞［3］。血管內機械取栓術已成為前循環大血管閉塞所致AIS標準治療方法［4-6］。但目前對于有惡性腫瘤史患者行機械取栓治療的安全性和有效性仍缺乏深入研究。本研究對比分析采用血管內機械取栓術治療前循環AIS伴與不伴惡性腫瘤患者的效果，以及影響腫瘤患者取栓預后的因素，為腫瘤患者AIS治療方法選擇提供依據。

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1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2016年6月至2021年9月在蘇州大學附屬第一醫院接受血管內機械取栓治療的前循環AIS患者臨床資料，根據患者病史分為腫瘤組與非腫瘤組。腫瘤組患者被定義為有任何診斷為當前或既往有惡性腫瘤患者，包括正在接受惡性腫瘤治療或已結束腫瘤治療患者［7］。納入標準：①年齡≥18歲；②美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥6分；③顱內CTA檢查提示前循環頸內動脈、大腦前動脈A1段、大腦中動脈M1及M2段閉塞；④取栓治療時間在24 h內，若＞6 h則行多模影像學檢查并參照DEFUSE 3標準篩選［6］。排除標準：①術前頭顱CT檢查顯示腦出血；②有活動性出血或明顯出血傾向；③術前Alberta卒中項目早期CT評分（ASPECTS）＜6分；④影像學資料不全或出院后失訪。本研究已獲醫院倫理委員會審批，術前患者家屬均簽署知情同意書。

3.在專項整治檢查組督查過程中，養殖、運輸、銷售、屠宰等環節未發現出欄牲畜不佩戴耳標，產地檢疫、屠宰檢疫不查驗耳標等各類違法違規行為；也未發現倒賣、偽造、變造耳標的行為。對在產地檢疫環節發現未佩戴耳標的牲畜，經補免、補檢、補戴耳標后，才出具動物產地檢疫合格證明。未發現調運無耳標的生豬和經紀人花錢買耳標的事件，也未發現監督執法人員和其它有關責任人在牲畜耳標監管工作中有失職瀆職行為。

1.2 機械取栓方法

患者入院時符合靜脈內溶栓治療條件，在征得患方知情同意后即予靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。所有血管內治療均由2名具有10年以上神經介入治療經驗醫師完成。以INFX-8000V（Toshiba公司，日本）或Artis Zeego（Siemens公司，德國）DSA設備為導引，根據患者配合程度選擇局部麻醉或全身麻醉。患者仰臥于DSA機手術臺，常規股動脈穿刺引入8 F導管鞘，行全腦血管造影明確閉塞部位及側支代償情況；同軸引入8 F導引導管和6 F Navein中間導管（Medtronic公司，美國）或ACE60抽吸導管（Penumbra公司，美國）至閉塞血管近端；微導絲（Transend Platinum公司/Boston Scientific公司，美國）配合Rebra 18或27微導管（Medtronic公司，美國）探查并通過閉塞段血管至遠端后，撤出微導絲，經微導管手推對比劑造影證實微導管位于真腔內；通過微導管引入4 mm×20 mm或6 mm×30 mm Solitaire取栓支架（Medtronic公司，美國）至閉塞段，打開支架證實血流復流后停留約5 min；利用微導管部分回收支架，再推送中間導管或抽吸導管至支架近端，保持中間導管或抽吸導管持續抽吸負壓狀態下，與取栓支架和微導管共同撤出導引導管，造影復查，根據血管復流情況決定是否行再次取栓；血管暫時再通后，若靶血管存在重度狹窄、取栓后前向血流無法維持，可行補救性球囊擴張或支架植入術。術后48 h內及1周行頭顱CT檢查觀察是否存在腦出血，如有病情變化，根據病情需要隨時行急診顱腦CT掃描。圍手術期用藥均參照《中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南2018》［8］。

1.3 觀察指標

本研究219例前循環機械取栓患者中，腫瘤組和非腫瘤組成功復流比例差異無統計學意義，表明AIS患者伴惡性腫瘤不會降低機械取栓技術成功率，同時兩組患者血管再通手術時間差異無統計學意義，提示對AIS伴惡性腫瘤患者行機械取栓治療技術上可行。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行數據分析。符合正態分布計量資料以±s表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；非正態分布計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以例數（百分率）表示，組間比較用Pearson卡方檢驗或Fisher確切概率法。將單因素分析中P＜0.1的相關變量納入多元logistic回歸模型，采用前向逐步（似然比）方法計算比值比（OR）及其95%可信區間（CI）。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床資料比較

腫瘤組、非腫瘤組成功復流患者中分別有9例、77例預后良好，差異無統計學意義（P＞0.05），麻醉方式、穿刺至再通時間、補救性支架植入、復流程度差異無統計學意義（P＞0.05），術后發生出血轉化、癥狀性顱內出血差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

圖1 急性腦梗死伴肺癌患者直接機械取栓治療及隨訪影像

2.2 兩組成功復流患者預后及安全性比較

共入組219例患者，其中非腫瘤組195例（89.0%），腫瘤組24例（11.0%），包括消化系統腫瘤8例、泌尿系統腫瘤5例、子宮腫瘤3例、乳腺癌3例、肺部腫瘤3例、鼻咽癌1例、中樞神經系統腫瘤1例。腫瘤組有7例（29.2%）處于腫瘤外科手術治療圍術期或正在接受放、化療等抗腫瘤治療，17例（71.8%）既往有腫瘤病史，目前處于穩定期。非腫瘤組成功復流183例，成功復流率93.8%，腫瘤組成功復流23例，成功復流率95.8%，兩組差異無統計學意義（P=1.00）。兩組成功復流患者間年齡、性別、危險因素占比、ORG10172急性腦卒中治療試驗研究（TOAST）分型、入院NIHSS評分、閉塞血管位置、發病至穿刺時間等基線臨床資料差異無統計學意義（均P＞0.05）；腫瘤組、非腫瘤組靜脈溶栓后再行機械取栓橋接治療分別有11例（47.8%）、128例（69.9%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。1例腫瘤組患者接受直接機械取栓治療前后影像見圖1。

表1 兩組成功復流患者臨床資料比較

2.3 影響腫瘤組患者預后因素

非腫瘤組55例直接取栓治療患者中發生癥狀性顱內出血8例（14.5%），128例橋接治療患者中發生癥狀性顱內出血14例（10.9%），差異無統計學意義（P=0.491）；腫瘤組12例直接取栓治療患者未發生癥狀性顱內出血，11例橋接治療患者中發生癥狀性顱內出血4例（36.4%），差異有統計學意義（P=0.037）。非腫瘤組橋接治療后發生癥狀性顱內出血比例與腫瘤組相比，差異有統計學意義（10.9%比36.4%，P=0.044）。

表2 腫瘤組預后良好與預后不佳患者臨床資料比較

表3 多因素logistic回歸分析腫瘤組患者預后不良的影響因素

2.4 腫瘤患者接受橋接治療安全性

單因素分析腫瘤組患者機械取栓術預后結果顯示，預后良好患者接受橋接治療比例與預后不良患者相比更低（11.1%比71.4%，P=0.009），而年齡、入院NIHSS評分、發病至穿刺時間、閉塞血管位置等差異無統計學意義，見表2。進一步多因素logistic回歸分析顯示，靜脈溶栓后橋接血管內機械取栓治療，是腫瘤組患者術后90 d臨床預后不良的影響因素，見表3。

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3 討論

①血管再通評價：術后即刻造影復查，采用改良溶栓治療腦梗死（mTICI）血流分級進行評價。血管成功再通定義為術后mTICI血流分級≥2b級［9］。②顱內出血：術后48 h內、1周復查頭顱CT評估是否存在出血轉化。癥狀性顱內出血定義為術后頭顱CT平掃發現任意一型出血，加上NIHSS評分較術前增加≥4分［10］。③療效評價：術后90 d采用改良Rankin量表（mRS）評分評價臨床預后，0～2分定義為預后良好，3～6分定義為預后不良。

大量研究證實，AIS患者接受機械取栓后血管能否成功復流對預后有決定性影響［11-12］。本研究以成功復流患者作為臨床研究分析對象，以排除未成功復流對預后的影響。206例成功復流患者中腫瘤組靜脈溶栓后橋接取栓治療比例比非腫瘤組少，分析原因可能在于腫瘤患者接受過放、化療或靶向治療，使血小板及凝血功能存在溶栓禁忌，或是其AIS正好發生在腫瘤外科手術圍術期，無法接受橋接取栓治療。取栓術后發生出血轉化和癥狀性顱內出血是影響AIS患者血管內介入術后安全性的重要因素［13］。本研究中腫瘤組與非腫瘤組患者機械取栓術后出血轉化和癥狀性顱內出血發生率差異無統計學意義，提示AIS伴惡性腫瘤患者接受機械取栓治療并不增加出血轉化風險；術后90 d臨床預后良好差異無統計學意義，提示對AIS伴惡性腫瘤患者行機械取栓術是安全的。

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研究表明，AIS患者橋接治療與直接取栓治療相比術后癥狀性顱內出血風險相當，臨床療效類似［14-16］。但對于伴有惡性腫瘤的特殊AIS患者是否應行橋接治療或直接取栓治療的研究較少。有隊列研究表明，對于符合條件的AIS伴腫瘤患者單純行rt-PA靜脈溶栓治療是安全的，但并未對靜脈溶栓后橋接血管內治療患者進行單獨分析［17-18］。本研究中非腫瘤組患者橋接治療后癥狀性顱內出血發生率與直接取栓治療相比差異無統計學意義，而腫瘤組橋接治療患者與非腫瘤組橋接治療患者相比有更高的癥狀性顱內出血發生率，且在腫瘤組患者橋接治療與直接取栓相比亦有更高的癥狀性腦出血發生率，這些均提示對AIS患者伴惡性腫瘤患者行橋接治療后發生癥狀性顱內出血風險較高。一項Meta分析顯示亞裔人群中AIS伴腫瘤患者接受靜脈溶栓時可能有更高的癥狀性顱內出血風險，分析原因可能是種族差異所致［19］。該研究也間接支持本研究結果，即與直接行血管內取栓治療相比，腫瘤患者接受先靜脈溶栓再機械取栓橋接治療時可能有更高的癥狀性顱內出血發生風險，從而最終影響取栓術后患者90 d神經功能恢復。本研究結果提示，對于有機械取栓指征且伴有惡性腫瘤的AIS患者，直接行取栓治療既可降低術后癥狀性顱內出血發生概率，也在一定程度上縮短入院至股動脈穿刺時間，從而縮短發病至再通時間，最終使患者預后獲益。

本研究存在一定的局限性，作為單中心回顧性研究，患者樣本量較少；腫瘤組樣本量偏少，使腫瘤組與非腫瘤組患者數相差較大，兩組對比時存在一定偏倚，難以再針對腫瘤組不同腫瘤狀態及不同組織來源腫瘤進行進一步亞組分析。有待于擴大樣本數量，開展前瞻性多中心臨床研究加以驗證。