新型可視可調彎長鞘在環肺靜脈電隔離中的臨床應用

王遠龍， 韓繼明， 李京波， 沈成興

環肺靜脈電隔離術是導管消融治療心房顫動（房顫）的基石，我國術者在此過程中廣泛使用固定彎形長鞘［1］。由于主客觀因素如術者經驗及固定彎形長鞘支撐力不足等影響，消融時導管常貼靠不佳，穩定性差，消融效率不高，增加了房顫復發和并發癥發生可能性。既往有多項研究證實，可調彎長鞘與固定彎形長鞘相比更具優勢，在簡化操作的同時可增加導管貼靠，提高消融效率［2-8］。然而兩者存在的共同問題是均需在X線透視下判斷長鞘與導管相互關系及進入心腔長度。新近臨床應用的可視化雙向可調彎導引鞘管（VIZIGO鞘）因有特殊設計、手術過程中可實現鞘管彎形可視并能顯示導管和鞘管相對位置及方向，理論上能降低術中X線使用，同時兼具普通可調彎長鞘優勢。日本學者近期發表單中心應用VIZIGO鞘經驗，證實使用VIZIGO鞘確實可降低X線透視時間、增加環肺靜脈電隔離時導管穩定性、提高手術效率［9］。但VIZIGO鞘應用在國內尚處于初始階段，本文總結了房顫環肺靜脈電隔離過程中應用VIZIGO鞘管的經驗。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選取2021年7月至2021年12月在上海市第六人民醫院接受VIZIGO鞘行房顫射頻消融治療患者25例（A組），并以1∶1匹配同期應用固定彎形長鞘行房顫射頻消融治療患者25例（B組）。入選患者均具備房顫射頻消融適應證，且為首次消融治療，術前簽署手術知情同意書。

1.2 術前準備

術前停用除胺碘酮以外的抗心律失常藥物至少5個半衰期，術前3 d患者入院接受手術評估，完成血常規、糞尿常規、血生化、電解質、凝血常規等檢查。術前48 h內完成經食管心臟超聲檢查，排除左心房血栓；對于不能耐受食管超聲檢查、肺靜脈CT檢查提示左心耳充盈清晰、明確未見血栓患者，可考慮射頻消融手術。

1.3 手術過程

局部麻醉下穿刺股靜脈3次，置短鞘送入冠狀靜脈竇電極；常規采用固定彎形長鞘穿刺2次房間隔，其中1次交換為VIZIGO鞘（第1次房間隔穿刺前即行肝素化，術中常規監測活化凝血時間并維持在300～350 s）；Carto 3三維標測系統指導下，以星型高精密度磁電雙定位標測導管（Pentaray導管）構建左心房三維模型；采用壓力監測0.9%氯化鈉溶液灌注導管（Biosense Webster，美國）進行消融（壓力控制在5～30 g，功率25～35 W，0.9%氯化鈉溶液灌注速度17～30 mL/min）。A組消融導管通過此鞘操作。

首先行環肺靜脈電隔離術（成功標準：肺靜脈內電位完全消失并達雙向傳導阻滯；肺靜脈內自發電位且不能向心房內傳導；觀察30 min以上，肺靜脈電位未恢復）。然后對陣發性房顫患者行高頻刺激誘發，根據誘發結果確定是否結束手術或進一步標測和必要的消融；對非陣發性房顫患者行左心房線性消融和其他必要消融，消融后若仍為房顫，使用丙泊酚鎮靜后給予同步直流電復律，以恢復竇性心律；如果消融過程中房顫轉為房性心動過速，則給予激動標測及消融。最后，手術結束前驗證各消融線阻滯情況，務必均達雙向傳導阻滯［10］。

1.4 消融參數

將肺靜脈分為后壁（posterior，PST）、下壁（inferior，INF）、前壁（anterior，ANT）、頂部（Roof，RF）及嵴部（ridge，RG）等不同分區（圖1）。環肺靜脈電隔離是在Carto 3系統中使用Visitag模塊和消融指數指導下進行的逐點射頻消融。Visitag點通過設置貼靠壓力（5～30 g）、導管移動范圍（≤2.5 mm，穩定3 s以上）和壓力穩定達標時間范圍（≥5 g至少占總放電時間的25%）等參數，達標后系統自動取點，術后可回顧分析每個消融點的消融信息如消融時間、貼靠壓力等，通過計算得出的導管壓力標準差評估各肺靜脈分區中的導管穩定性。

圖1 肺靜脈分區示意

1.5 圍手術期并發癥觀察

觀察血管穿刺并發癥（血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤）、血栓栓塞（短暫性腦缺血發作、腦卒中和/或系統性栓塞）、膈神經麻痹、心包積液、急性心衰、左心房食管瘺等發生情況。

1.6 統計學處理

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以±s表示，兩組間比較用兩獨立樣本t檢驗，計數資料以例（%）表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

A組、B組患者基線資料比較見表1，差異均無統計學意義。依據使用普通可調彎形長鞘經驗，所有患者左心房直徑均應≥40 mm。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 消融時間和導管穩定性

所有患者均成功完成環肺靜脈電隔離術。兩組患者肺靜脈各分區消融時間和壓力標準差見表2、表3。與B組相比，A組肺靜脈各分區消融時間均有不同程度縮短，其中PST、INF、RF消融時間明顯縮短（P＜0.05）；導管壓力標準差均有不同程度降低，其中PST、INF、ANT導管壓力標準差呈明顯降低趨勢（P＜0.05）。

表2 肺靜脈各分區消融時間 （min，±s）

表2 肺靜脈各分區消融時間 （min，±s）

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表3 肺靜脈各分區導管壓力標準差 （±s）

表3 肺靜脈各分區導管壓力標準差 （±s）

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2.3 手術情況

兩組患者均成功完成肺靜脈隔離術，持續性房顫患者在肺靜脈隔離后行左心房房頂線、二尖瓣峽部線、底部線消融。

2.4 圍手術期主要并發癥

兩組患者均未發生穿刺處血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤、短暫性腦缺血發作、腦卒中和/或系統性栓塞、膈神經麻痹、心包積液、急性心衰、左心房食管瘺等嚴重并發癥。

3 討論

國內新進臨床的VIZIGO鞘管是一款彎形可視雙向可調彎導引鞘管，除具有傳統可調彎長鞘優勢外，還有以下特點：①鞘管尾端采用旋鈕控彎，可提高導管操作精度，術者更加省力，不易疲勞；②雙向打彎，增加操作靈活性；③實時可視，即所見所得，在三維標測系統上能直觀地看到其進入心腔深度及導管出鞘長度，使術者易于理解導管貼靠組織方式，對導管塑形更加簡單，便于精細調整導管，實現導管更穩定貼靠，并降低X射線使用，對初學者幫助尤大。本研究通過對各消融點數據分析發現，VIZIGO鞘在環肺靜脈電隔離過程中穩定性更佳，消融時間更短，明顯增加了環肺靜脈電隔離時單圈隔離率，達到理想的肺靜脈隔離效果，這也與日本學者單中心經驗相符［9］。

本中心自去年始臨床應用VIZIGO鞘，發現熟練操作之關鍵在于改變習慣，化繁為簡，既往使用固定彎形長鞘多同時操作鞘管和導管，而使用VIZIGO鞘主要以操作鞘管為主，導管操作僅微調即可。為方便大家參考，本研究將使用VIZIGO鞘過程中注意事項依照手術流程總結如下（不限于環肺靜脈電隔離）：①VIZIGO鞘內芯、外鞘組裝前需用肝素0.9%氯化鈉溶液沖洗，外鞘適度打彎（約30°），組裝時內芯務必垂直插入止血閥門。②房間隔穿刺時，房間隔穿刺針型號（最短98 cm）與使用固定彎形長鞘時不一致，房間隔穿刺前后穿刺針在VIZIGO鞘管尾端預留長度和剩余長度較固定鞘長，內芯和穿刺針出鞘長度也有不同時，建議在偏前偏低的房間隔位置行房間隔穿刺。③環肺靜脈電隔離時，既往使用固定彎形長鞘需同時操作消融導管，其基本動作除了導管旋轉、彎伸、進退，還有鞘管進退及鞘管旋轉，相對繁瑣［11］，而使用VIZIGO鞘管時只需對鞘管彎伸、旋轉、進退，多數部位即可直接貼靠到位，此時注意保持導管和鞘管同軸性，并始終保持消融導管頭端第4電極伸出鞘管，以使彎形穩定可視。對于一些特殊位置或復雜結構，可通過調整鞘管彎度、導管出鞘長度或單獨操作導管完成。如穿刺點偏前，右肺靜脈頂部可反C彎到位；如穿刺點偏后，右肺靜脈頂部可反S彎到位；如穿刺點偏高，右下肺靜脈底部可通過加大VIZIGO鞘管彎度同時配合導管打彎輕松到位。對于左肺靜脈嵴部，可選擇直接貼靠或反S彎到位方式。④左心房二尖瓣峽部線、頂部線、底部線、前壁線和右心房三尖瓣峽部線性消融時，使用VIZIGO鞘和固定彎形長鞘到位方式差別不大，但VIZIGO鞘貼靠更好，穩定性更佳。⑤冠狀靜脈竇內消融時，需保持導管壓力方向朝向心肌面，導管出鞘長度足夠長，排除鞘管對導管的影響。

VIZIGO鞘不久前才進入國內臨床，可借鑒的經驗不多。應用過程中碰到的常見問題及應對策略：①VIZIGO鞘管不顯示或顯示不清時，可使用標測導管或消融導管先在右心房建立矩陣，這有助于VIZIGO鞘保持實時可視，提高手術效率；②國內房顫消融手術多在局部麻醉下進行，患者高齡、緊張、疼痛等原因使消融過程中呼吸幅度過大，而VIZIGO鞘貼靠力大，易造成導管一過性壓力過大，進而導致心臟穿孔。因此，對局部麻醉患者一定要充分鎮靜鎮痛，有條件時可選擇全身麻醉下行房顫射頻消融術。

房顫射頻消融過程中使用VIZIGO鞘可完成各項操作，如房間隔穿刺、環肺靜脈電隔離、線性消融及冠狀靜脈竇內消融等。本組病例數較少，僅對環肺靜脈電隔離過程中的數據進行分析，發現VIZIGO鞘在縮短消融時間和保持導管穩定性方面均較固定彎形長鞘更具優勢。使用VIZIGO鞘遠期安全性和有效性，還有待于更多病例數與傳統可調彎長鞘對比驗證。