預后營養指數對放射性碘125植入聯合含鉑全身治療局部晚期非小細胞肺癌預后的評估價值

王 濤， 黃惠鑫， 王麗娟， 劉家宇， 李虎子， 方文巖

肺癌是我國發病率和病死率最高的惡性腫瘤，對于不可手術的局部晚期非小細胞肺癌首選的治療方式是根治性同步放化療［1-2］。然而很多高齡患者難以耐受同步放化療所帶來的毒副反應，CT引導下放射性碘125粒子植入技術的應用為這些患者提供了可選擇的治療模式［3］。目前，除臨床病理和腫瘤分期外，與機體相關的免疫狀態和營養狀態也被認為與腫瘤患者的預后相關［4］。預后營養指 數（prognostic nutritional index，PNI）是 一 種用于評估消化道患者營養狀態的指標，其結合了營養指標和免疫指標。研究證明，多種惡性腫瘤的生存期與PNI密切相關［5］。本研究探討PNI在CT引導下放射性碘125粒子植入聯合含鉑全身化療治療局部晚期非小細胞肺癌預后評估中的潛在應用價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年6月至2019年11月在天津中醫藥大學第一附屬醫院行CT引導下放射性碘125粒子植入聯合含鉑全身化療治療的局部晚期非小細胞肺癌患者76例。納入標準：①組織學分型為非小細胞肺癌；②通過PET-CT、MRI、CT、B超等檢查確定臨床分期為ⅢB期；③存在可測量的腫瘤病灶；④臨床資料完整。排除標準：①組織學分型具有小細胞癌成分的患者；②少于4個周期化療的患者；③雙原發腫瘤患者；④原發灶不確定，不能除外繼發性肺轉移瘤患者；⑤使用過靶向治療或免疫治療的患者；⑥臨床資料缺失的患者。

1.2 信息收集

收集患者的基本信息，包括性別、年齡、吸煙史、體力狀況、病理類型、腫瘤位置、影像學資料。原發腫瘤體積（gross tumor volume，GTV）由放射性粒子計算機治療系統獲得。PNI值=5×淋巴細胞計數（×109/L）+血清白蛋白（g/L）。根據PNI值將76例患者分為高PNI組（PNI＞38.65）和低PNI組（PNI≤38.65）。比較兩組患者的臨床特征和總生存期（overall survival，OS）。OS定義為以患者明確診斷至患者死亡的時間。

1.3 治療方法

1.3.1 CT引導下放射性碘125粒子植入 術前采用64排螺旋CT（飛利浦，荷蘭）行胸部檢查。將圖像傳送到放射性粒子計算機治療系統（北京航天科技發展有限公司），確定靶區范圍，利多卡因局部麻醉后，進針并調整針角度，穿刺至計劃深度，逐步退針植入計劃好的放射性碘125粒子，操作完成后按壓穿刺點10 min并進行包扎固定。完成手術后行CT掃描以驗證劑量。

1.3.2 含鉑全身化療 使用含鉑靜脈全身化療，至少用藥4個周期。在放射性碘125粒子植入治療的前后1個月內行第1周期化療。

1.4 隨訪

隨訪截止時間2020年12月1日，隨訪方式為門診復診、住院復診以及電話、短信或微信聯系患者和家屬。

1.5 統計學分析

應用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。通過受試者工作特征曲線（ROC）評價PNI對治療后總體預后的預測價值并確定其最佳截點。計數資料以例數（%）表示，兩組比較用卡方檢驗。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，兩組比較采用成組兩樣本t檢驗，非正狀態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）表示，兩組比較采用非參數秩和檢驗。Cox回歸分析預后的影響因素，采用Kaplan-Meier法及Log-rank檢驗進行生存分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高PNI組與低PNI組患者的臨床特征比較

PNI的ROC曲線下面積為0.793。約登指數最大值為0.552，對應的PNI值為38.65，敏感度為79.5%，特異度為24.3%。根據PNI值將76例患者分為高PNI組（PNI＞38.65）40例，低PNI組（PNI≤38.65）36例。比較兩組患者的臨床特征，結果差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 高PNI組與低PNI組患者的臨床特征比較［例（%）］

2.2 Cox回歸分析非小細胞肺癌患者預后影響因素

單因素分析結果顯示，性別、年齡、腫瘤位置、吸煙指數、病理類型與OS無顯著相關，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；體力狀況評分、GTV、PNI值與OS顯著相關，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。多因素分析結果顯示，體力狀況評分、GTV、PNI為預后的獨立危險因素。見表3。

表2 單因素分析非小細胞肺癌患者預后的影響因素

表3 多因素分析非小細胞肺癌患者預后的影響因素

2.3 生存分析

截至最后一次隨訪，高PNI組患者中位生存期為21.3個月，低PNI組患者中位生存期為14.8個月，差異有統計學意義（P＜0.01）。

3 討論

PNI由Buzby提出，是通過血清白蛋白值及淋巴細胞數計算得出，故可綜合反映患者的免疫狀態與營養狀態。最初PNI被用于胃腸道手術的風險評估及預測術后并發癥［6］。隨著研究不斷地深入，PNI的臨床應用也越來越廣泛，如在肺癌、食管癌、卵巢癌等多種惡性腫瘤患者的術后生活質量、術后并發癥及預后生存等方面的評估［7］。

文獻報道，血紅蛋白、BMI指數、腎小球濾過率、FEV1等指標水平越高，PNI也越高［8］。關于PNI的最佳截斷值目前尚無統一標準。一項Meta分析評估了PNI對非小細胞肺癌患者總體生存率的預后價值，共納入2 683例患者，其PNI的截斷值為48～52［9］。本研究中，PNI的最佳截斷值為38.65，其數值偏小可能與本研究的患者腫瘤分期較晚、樣本量過小導致選擇偏倚有關。

目前許多研究報道了放射性碘125粒子治療非小細胞肺癌患者的獨立預后因素，結論均不一致。熊潭有和梅同華［10］報道，影響放射性碘125粒子植入治療患者的獨立預后因素有血紅蛋白水平、腫瘤直徑、TNM分期、聯合化療次數。張文超［11］報道，放射性碘125粒子植入治療非小細胞肺癌患者預后影響因素有TNM分期、年齡以及合并肺部其他疾病。趙成等［12］報道腦轉移、治療方式及TNM分期是放射性碘125粒子植入治療肺癌患者的獨立預后因素。陸健等［13］報道放射性碘125粒子植入治療后，腫瘤標志物CEA、CYFRA21-1的下降與非小細胞肺癌患者的預后相關。本研究結果顯示，體力狀況評分、GTV、PNI為非小細胞肺癌患者預后的獨立危險因素。

本研究中，高PNI組患者mOS明顯高于低PNI組，提示PNI越高放射性碘125粒子植入治療的預后越好，在一定程度上說明了正常的營養狀態和免疫狀態與聯合治療患者的預后密切相關。其可能的原因：一是淋巴細胞是人體發揮抗腫瘤作用的重要的免疫細胞，低淋巴細胞計數與癌癥患者的不良預后密切相關［13-15］；二是血清白蛋白作為營養狀況的常用參數，與各種癌癥的預后呈正相關［16-20］。較差的免疫和營養狀況通常會降低癌癥患者對化療的抵抗力，從而導致患者延遲甚至放棄化療，這在很大程度上阻礙了癌癥患者從化療中獲益。總之，這些證據表明低PNI是非小細胞肺癌患者預后不良的風險。

綜上所述，PNI具有良好的可及性，可作為放射性碘125粒子植入聯合含鉑全身化療治療ⅢB期非小細胞肺癌患者預后的評估指標。但是，本研究樣本量偏小，且為單一機構的研究，未來需要多中心大樣本的研究驗證該結論。