經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術前預防性使用抗生素對術后膽道感染的影響

雷東釀， 婁琳滟， 江哲宇， 黃 昊， 蔣天鵬， 周 石， 王黎洲

介入治療具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、病變部位定位準確、術后恢復快、全身不良反應較小等優(yōu)點［1-2］。目前，對于梗阻性黃疸進行姑息性治療，膽道減壓、減黃的主要方法是經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）［3］。在超聲、DSA等引導下，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺并置管引流，將淤積的膽汁排出體外或引入腸道，使膽道壓力得到緩解，降低血清膽紅素、減輕內(nèi)毒素血癥，避免肝細胞和機體的進一步損傷，梗阻性黃疸患者的預后得以改善［4-8］。PTCD術后膽道感染是主要并發(fā)癥，發(fā)生率為14%～47%［3］。為預防術后膽道感染的發(fā)生，通常在PTCD術前常規(guī)使用抗生素，但濫用抗生素可能會導致細菌耐藥、增加醫(yī)療費用以及二重感染等后果［9］。本研究探討抗生素的預防應用對PTCD術后感染的影響以及梗阻性黃疸行PTCD術后發(fā)生膽道感染的影響因素。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取貴州醫(yī)科大學醫(yī)學影像學院和貴州醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院2016年6月至2021年6月進行PTCD的梗阻性黃疸患者325例，男197例，女128例。

1.2 納入、排除標準

納入標準：①影像學檢查示存在膽道梗阻；②臨床資料完整；③均符合行PTCD的標準。排除標準：術前已存在感染的患者；有嚴重疾病，大量腹水的患者；凝血功能差，出血跡象嚴重者；對碘過敏、膽管彌漫性狹窄的患者。

1.3 研究分組

根據(jù)術前0.5～2.0 h是否預防性使用抗生素，將325例患者分為：使用抗生素組（觀察組）25例，未使用抗生素組（對照組）300例。觀察組患者手術前靜脈滴注抗生素，對照組患者直接進行手術，術后兩組患者均不給予抗菌藥物。比較兩組患者基線資料，包括患者年齡、性別、白細胞、總膽紅素、直接膽紅素、血紅蛋白、血小板、PT、INR、ALT、AST等指標，以及術后膽道感染情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，比較采用卡方檢驗。logistic回歸分析PTCD術后膽道感染的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

2組患者年齡、性別、白細胞、總膽紅素、直接膽紅素、血紅蛋白、血小板、PT、INR、ALT、AST差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 行PTCD患者基本情況

2.2 兩組患者術后感染情況

兩組術后共出現(xiàn)64例感染，其中觀察組2例（8.0%），對照組62例（21.0%），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.34，P=0.13）。

2.3 PTCD術后感染因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，引流方式、術前血紅蛋白、術前總膽紅素、術前PT是PTCD術后發(fā)生感染的影響因素，見表2。進一步多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，引流方式（OR=3.64，95%CI：2.026～6.542，P＜0.05）和術前血紅蛋白（OR=0.97，95%CI：0.974～0.998，P＜0.05）是PTCD術后發(fā)生感染的獨立影響因素。

表2 梗阻性黃疸患者PTCD術后膽道感染單因素分析

3 討論

目前國內(nèi)外關于PTCD術前是否需要常規(guī)應用抗生素的前瞻性研究較少。雖然沒有明確的研究證實預防性應用抗生素可以使患者獲益，但臨床上大多在術前給予抗生素預防術后感染。文獻報道，即使手術過程是無菌操作，也不可避免的會出現(xiàn)細菌感染的情況，故推薦常規(guī)使用抗菌素［10-12］。但也有文獻報道，血管介入手術預防性使用抗生素對于術后感染的發(fā)生無影響，還會造成細菌的耐藥、二重感染等，會降低后續(xù)手術的治療效果［13-16］。在本研究中，兩組患者基本情況比較差異無統(tǒng)計學意義；觀察組和對照組患者術后感染率，差異無統(tǒng)計學意義，說明PTCD術前預防性使用抗生素，并不能降低患者術后感染率。與外科手術相似，介入手術也分為4類：清潔介入手術（Ⅰ類介入手術）、清潔-污染介入手術（Ⅱ類介入手術）、污染介入手術（Ⅲ類介入手術）、感染介入手術（Ⅳ類介入手術）。但與外科手術不同的是，PTCD術屬于微創(chuàng)手術，皮膚切口不會超過5 mm，手術時間短，大多數(shù)患者采用局部麻醉的方式。手術過程涉及膽道，應當歸于Ⅱ類介入手術，是否需要預防性使用抗菌藥物應根據(jù)具體情況而論［17］。從本研究結(jié)果來看，對于術前無感染的患者而言，手術過程遵循嚴格無菌操作可明顯減少細菌來源，進而降低術后膽道感染的發(fā)生，所以不必預防性使用抗生素。PTCD術前預防性使用抗生素與術后感染的發(fā)生無直接相關性。

本研究針對PTCD術后感染相關因素進行單因素分析，發(fā)現(xiàn)引流方式、術前血紅蛋白、術前總膽紅素、術前PT影響術后膽道感染的發(fā)生。進一步行多因素分析發(fā)現(xiàn)，內(nèi)外引流和術前低血紅蛋白是PTCD術后發(fā)生感染的獨立影響因素。單因素分析顯示術前總膽紅素、術前PT與術后感染存在相關性，但不是獨立危險因素，這兩項指標與疾病的發(fā)生發(fā)展有關［18］，其值越高，說明梗阻時間越長，肝細胞和膽管細胞損傷越嚴重。肝膽損傷使細胞毒性反應受到刺激，減少了細胞的防御反應，患者免疫能力下降，繼而影響PTCD手術效果，更易發(fā)生術后并發(fā)膽道感染。術前血紅蛋白水平和內(nèi)外引流是PTCD術后發(fā)生膽道感染的獨立危險因素，分析其原因：①血紅蛋白水平反映患者術前的營養(yǎng)狀況，其水平高低能夠體現(xiàn)患者機體的防御、免疫以及自我恢復能力［19］。術前貧血的患者考慮營養(yǎng)不良，機體免疫力低下，術后恢復能力差，會導致術后的感染率升高；且術前為糾正貧血而進行輸血，其次數(shù)和輸血量與感染的發(fā)生率存在量效關系［20］。②內(nèi)外引流是引流管頭端通過奧狄括約肌置于十二指腸內(nèi)，這會導致其原有的單向閥功能失調(diào)，腸腔和膽道之間形成了一個持續(xù)雙向的通道，梗阻狀態(tài)解除后，由于腸道壓力高于膽道壓力，含有細菌的腸道內(nèi)容物可能逆流進入膽道造成感染。

有文獻報道，糖尿病、術前堿性磷酸酶水平也是梗阻性黃疸患者PTCD術后膽道感染的影響因素［21］。糖尿病患者的機體組織高糖，給膽道某些細菌提供能量，利于其生長繁殖，另外營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，血糖不穩(wěn)定，機體的抵抗力與防御能力下降，PTCD術后膽道感染的概率增加［22］。堿性磷酸酶越高說明肝膽損傷越嚴重，肝臟抵抗入侵微生物能力降低，術后膽道感染的概率也增加。由于本研究樣本數(shù)量有限，因此未見糖尿病、術前堿性磷酸酶水平與術后膽道感染存在一定的相關性，對于糖尿病、堿性磷酸酶與膽道感染的相關性研究還需要進一步擴大樣本數(shù)量。

綜上所述，預防性使用抗生素對PTCD術后感染率的影響無顯著相關性，梗阻性黃疸患者PTCD術前血紅蛋白數(shù)值越低，術后越容易發(fā)生膽道感染；采用內(nèi)外引流的方式術后膽道感染的發(fā)生率可能較外引流高。