主動脈覆膜支架腔內隔絕治療Stanford A型主動脈夾層臨床效果

張勝康， 尹曉清， 徐朝軍， 王兆禮， 楊 進， 程 宇

Stanford A型主動脈夾層是最具挑戰性心臟大血管疾病之一，發病急、進展快，病情兇險，自然病程預后極差，不采取及時有效治療措施的病死率極高［1-2］。目前針對A型主動脈夾層治療仍以外科手術為主，標準孫氏手術難度較大、術后并發癥較多，難以較大范圍推廣，于是在孫氏手術基礎上出現了去分支手術、全主動脈弓置換復合手術（根部處理＋弓部去分支＋覆膜支架血管腔內修復）、直視下全腔內修復術等術式，近遠期療效均良好，然而仍需開胸、體外循環，有的甚至需深低溫、停循環，對老年體弱、臟器功能不全患者可能造成較為嚴重創傷。本中心采用主動脈覆膜支架腔內隔絕術治療14例A型主動脈夾層患者，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2016年6月至2018年10月在湖南中醫藥大學第一附屬醫院接受主動脈覆膜支架腔內隔絕術治療的14例不愿開胸手術或年老體弱不適合體外循環手術的Stanford A型主動脈夾層患者臨床資料。其中男12例，女2例，年齡55～72歲。發病至手術時間為12 h～3 d。患者均有高血壓病史，術前均經主動脈和冠狀動脈CTA、心臟彩色超聲等檢查確診為Stanford A型主動脈夾層且無冠狀動脈受累及其中重度狹窄病變，夾層近端破口遠離竇管交界2 cm以上，錨定區主動脈無明顯瘤樣擴張，主動脈瓣無反流或僅輕微反流，無心包積液/血，主動脈弓上3分支血管未受累或僅有少量血腫。14例中典型夾層7例，升主動脈穿透性潰瘍伴升主動脈、主動脈弓、降主動脈廣泛壁內血腫5例，破口位于降主動脈逆行性夾層2例。患者基本資料見表1。

表1 14例患者基本資料

1.2 治療方法

根據測得血管直徑選擇合適的覆膜支架（先健/Relay），通常選擇支架近端直徑較測得主動脈錨定區直徑大10%左右，支架可體外釋放、裁剪后能重新組裝。支架裁剪包括剪短、重建錨定區、支架血管主動脈弓部開窗。支架剪短：根據夾層近端破口位置及升主動脈長度將支架釋放并剪短，保留支架近段部分并回收至輸送主體內，用于覆蓋升主動脈病變血管；重建支架血管錨定區（去除金屬錨定區）：升主動脈近段支架錨定部位受累時需重建支架錨定區，釋放支架，剪除支架前端錨定區裸支架，用2-0 Prolene線重建支架錨定區，完成后將支架回收至輸送主體；支架主脈弓部開窗：將支架開窗部分釋放，窗口前段保留足夠長度支架便于與升主動脈內支架重疊釋放，開窗長度為測得主動脈弓部長度，開窗寬度為2 cm。裁剪后將支架回收至輸送主體。

1.3 手術操作

全身麻醉，做一側腹股溝小切口，游離股動脈，近遠端套阻斷帶，靜脈推注肝素（100 U/kg），穿刺股動脈并置入6 F血管鞘，送入5 F標測導管至升主動脈行主動脈造影，辨認近端破口位置，測量升主動脈長度及近端正常血管直徑、主動脈弓部前后緣血管直徑和長度，選擇合適支架。如主動脈夾層近端破口靠近竇管交界，先于升主動脈釋放一裁剪后的短支架，再于主動脈弓部釋放一開窗支架，開窗支架與短支架重疊至少2 cm；如降主動脈近中段有夾層破口未覆蓋，在開窗支架內沿左鎖骨下動脈開口后緣植入一合適長度覆膜支架；如主動脈夾層近端破口遠離竇管交界，升主動脈近段有足夠錨定區，選擇合適長度開窗支架覆蓋夾層近端破口，再于左鎖骨下動脈開口后緣植入合適長度覆膜支架。再次行主動脈造影，觀察支架位置形態、有無內漏、主動脈弓部分支血管是否通暢。術畢縫合股動脈及腹股溝切口。

1.4 隨訪

術后1周，1、3、6、12個月隨訪，復查主動脈CTA，觀察支架有無內漏、真假腔變化、新發夾層及心包積液變化等情況。治療成功定義為無明顯內漏、新發夾層等并發癥。

2 結果

14例患者術中生命體征均平穩，順利植入支架，出血量少，未輸血。手術時間為（186±32）（148～254）min。1例患者術后2 h內死亡，13例術后1周復查主動脈CTA示支架近端發現再發夾層3例，其中2例并發中至大量心包積血，再次體外循環手術，1例夾層范圍小、較局限；發生Ⅰ型、Ⅱ型內漏各1例，Ⅲ型2例。術后1個月1例逆行性夾層患者支架近端再發夾層，范圍局限。術后3、6、12個月隨訪10例，其中5例（支架近端局限夾層2例，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型內漏各1例）病變血管穩定、假腔無明顯擴張、真腔較前無明顯縮小，治療成功。

5例升主動脈穿透性潰瘍伴主動脈廣泛壁內血腫患者中4例治療成功，1例出現Ⅲ型內漏，其近端破口位于升主動脈遠段；2例逆行性夾層患者破口位于降主動脈，其中1例治療成功，1例支架近端再發局限性小夾層，隨診1年無明顯進展；7例典型夾層患者中早期死亡1例，支架血管近端再發夾層3例（2例再次手術治療，1例夾層局限，隨診無明顯進展），Ⅰ型、Ⅱ、Ⅲ型內漏各1例，見表2。

表2 14例A型主動脈夾層患者全腔內修復術近期效果 （例）

3 討論

Stanford A型主動脈夾層是心臟大血管外科最危急疾病之一，部分患者尚未得到救治即已死亡。隨著時間延長，病死率急劇上升，若僅行保守治療，前48 h內每1 h病死率高達1%，90 d預期病死率達70%～90%［1-2］。因此，急診手術成為主要治療手段［3-6］。目前孫氏手術是治療A型主動脈夾層的標準術式，遠期療效確切［7］，術中需充分游離主動脈弓部及其分支血管，操作較為復雜，且術中需較長時間深低溫、停循環，手術創傷大，術后并發癥較多。為了降低手術難度及停循環時間，部分學者對A型主動脈夾層術式進行改良或創新，臨床應用較多的有半弓置換、血管置換加支架植入相結合的復合手術、個體化全腔內修復術等，均不同程度簡化手術過程，降低手術難度，縮短深低溫停循環時間，術后出血量及臟器功能不全等并發癥發生率明顯下降，降低了術后早期病死率［8-12］。但以上術式均需開胸且較長時間體外循環，對部分年齡大、身體狀況較差、伴有臟器灌注不良患者不適宜［13-14］。

主動脈腔內修復術創傷小、效果良好、患者易接受，已成為B型主動脈夾層首選治療方法，其中復雜B型夾層腔內隔絕治療的開窗技術為A型夾層腔內修復治療提供了新思路［15-16］。Nienaber等［17］報道采用主動脈覆膜支架腔內隔絕術治療12例急性、亞急性或慢性A型主動脈夾層患者，結果11例獲得成功。本研究對部分高齡、身體狀況較差及不愿開胸手術患者嘗試用覆膜支架覆蓋升主動脈、主動脈弓部及降主動脈近中段，以達到與開胸手術相似治療效果。由于主動脈弓部彎度較大，使用的支架均為直筒型，為避免支架在主動脈弓部彎曲后對主動脈壁產生過大張力，術中根據情況先后釋放升主動脈支架、主動脈弓部開窗支架和降主動脈支架。升主動脈支架血管裁剪時，剪除支架前端裸區，這樣既可使支架覆膜部分盡可能靠近主動脈竇部，又能避免錨定區過度支撐損傷升主動脈壁和主動脈瓣葉。主動脈弓部分支血管個體解剖差異較大，其受累時真實直徑精確測量較困難，植入支架難度大，植入后可能出現夾層形成或進展，支架狹窄或扭曲、移位、堵塞等情況，分支支架與主體支架血管也可能貼合不緊密，發生內漏風險較高。為了避免處理分支血管帶來不良影響，可選擇弓部分支血管均未形成夾層，血管通暢、無中度以上狹窄且破口遠離弓部大彎側病例，將支架行體外開窗（長度為頭臂干動脈前緣至左鎖骨下動脈后緣，寬度為2 cm），即便弓部分支血管排列有輕微移位，窗口足夠大也可保證各分支血管通暢。弓部開窗支架釋放后，胸降主動脈仍有明顯夾層破口未封閉，則于開窗支架后再接一支架，以確保手術效果，減少夾層逆行進展風險。

本研究在病例選擇、支架選擇、支架裁剪、圍術期監護治療等方面盡可能做到細致，但實際效果并不十分理想。1例患者術后早期猝死，床旁彩色超聲未見明顯心包積液、胸腹腔積液等情況，考慮夾層向近端進展累及冠狀動脈或主動脈瓣引起心源性猝死可能性較大，其發生可能與支架或導絲對血管機械性損傷、支架血管釋放后真腔擴大假腔壓力增高導致夾層逆行進展有關［18］。盡管剪除了升主動脈支架血管錨定區，3例患者支架近端升主動脈仍出現再發夾層，且2例出現大量心包積液再次行手術治療，原因可能與升主動脈近端正常血管長度不夠、支架型號偏大、支架血管重疊釋放后使升主動脈支架對血管壁產生張力過大等有關；2例Ⅲ型內漏均發生在弓部支架開窗部位，可能與開窗支架釋放后彎度過大，使重疊的支架間、支架與自身主動脈間不能緊密貼合有關［19］。

本組5例治療成功患者中4例為升主動脈穿透性潰瘍，破口遠離頭臂干動脈及竇管交界，且假腔厚度＜15 mm，手術方式均為第一支架開窗，覆蓋升主動脈及弓部病變血管；1例為逆行性夾層，破口位于降主動脈，手術方式為主動脈支架前開窗封閉近端破口。升主動脈潰瘍伴血腫患者療效較為理想，可能與手術選擇在夾層急性期且患者假腔相對較大有關。

有研究顯示，急性A型主動脈夾層全腔內修復術后病死率、內漏發生率、再次手術干預率相對較高［20］。因此，臨床醫師術前應充分考慮患者自身狀況、夾層血管特點、錨定區域、支架型號選擇、開窗后支架內漏以及手術時機等，嚴格把握手術適應證。隨著新材料應用及介入技術發展，相信未來A型主動脈夾層覆膜支架腔內隔絕治療會取得更好效果。