經(jīng)頸靜脈肝臟穿刺活檢術(shù)臨床應(yīng)用112例

向 童， 王小澤， 晏玉玲， 王 毅， 羅薛峰， 楊 麗

肝臟活檢是明確肝臟疾病性質(zhì)、疾病嚴(yán)重程度，評(píng)估預(yù)后最有效的方法。經(jīng)皮肝臟穿刺活檢術(shù)（percutaneous liver biopsy，PLB）、經(jīng)頸靜脈肝臟穿刺活檢術(shù)（transjugular liver biopsy，TJLB）、經(jīng)腹腔鏡肝臟穿刺活檢、開(kāi)腹肝臟活檢是肝臟活檢的主要方法，其中PLB操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉，是目前應(yīng)用最廣泛的方法［1］。慢性肝病、肝衰竭患者通常伴有凝血功能障礙、腹腔積液，穿刺出血風(fēng)險(xiǎn)增高，存在PLB操作禁忌［1］。TJLB可作為一種安全有效的替代檢查方法，并同時(shí)行肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure radient，HVPG）測(cè)定，有利于門(mén)靜脈高壓癥診斷、鑒別診斷及危險(xiǎn)度分層，更好地指導(dǎo)個(gè)體化治療。TJLB在國(guó)外應(yīng)用已久，我國(guó)目前開(kāi)展TJLB的中心較少，僅有少數(shù)小樣本文獻(xiàn)報(bào)道［2-4］。本研究回顧性分析單中心應(yīng)用TJLB的成功率和安全性，旨在為更好地應(yīng)用于臨床提供經(jīng)驗(yàn)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2019年3月至2020年12月于四川大學(xué)華西醫(yī)院接受TJLB術(shù)的112例患者臨床資料。術(shù)前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史（飲酒史、用藥史等）及進(jìn)行體格檢查，完善血尿便常規(guī)、血生化、免疫學(xué)指標(biāo)、銅藍(lán)蛋白、α1-抗胰蛋白酶、病原學(xué)指標(biāo)（甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒，EB病毒，巨細(xì)胞病毒等）等實(shí)驗(yàn)室檢查，完善彩色超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查，排查可能引起肝功能異常、肝硬化等的原因。所有患者均滿(mǎn)足TJLB適應(yīng)證［5］：凝血功能障礙［血小板（PLT）＜60×109/L或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5）］、肝周積液或中量以上腹腔積液、病態(tài)肥胖［體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥30.0 kg/m2］、肝臟體積明顯縮小的肝硬化，以及需同時(shí)行其他血管內(nèi)操作，如經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）、HVPG測(cè)定等；均無(wú)TJLB禁忌證［5］：下腔靜脈阻塞或肝靜脈閉塞、Glenn分流術(shù)后、Fontan術(shù)后、多囊肝、肝包蟲(chóng)病、急性膽管炎、未控制的敗血癥、對(duì)比劑過(guò)敏、不合作等。所有患者簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)材料和操作過(guò)程

采用美國(guó)Cook公司LABS-100、LABS-200肝臟穿刺活檢套裝，包括擴(kuò)張器、Quick-Core活組織檢查針和穿刺套件（導(dǎo)引鞘管、Check-Fio止血閥轉(zhuǎn)換接頭及加強(qiáng)套管）（圖1①）；日本Terumo公司直徑0.035英寸超滑導(dǎo)絲、9 F血管鞘。患者取仰臥位，行心電監(jiān)護(hù)，頭偏向左側(cè)，暴露右頸靜脈區(qū)域，常規(guī)消毒鋪巾；2%利多卡因局部麻醉后，采用Seldinger法穿刺右頸內(nèi)靜脈，穿刺成功后沿穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，退出穿刺針后擴(kuò)張穿刺點(diǎn)并置入9 F導(dǎo)管鞘。導(dǎo)絲導(dǎo)引下將預(yù)裝的肝臟穿刺活檢套裝經(jīng)右心房插管至下腔靜脈，隨后插管至肝靜脈（首選肝右靜脈），造影證實(shí)導(dǎo)引鞘管位于肝靜脈內(nèi)；沿套管插入活檢針，確認(rèn)位置后向前旋轉(zhuǎn)導(dǎo)引鞘管使尖端抵住血管壁，活檢針穿過(guò)肝靜脈壁進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)；拔出活檢針，留取標(biāo)本（圖1②）。觀察組織長(zhǎng)度，必要時(shí)可多次穿刺，一般取2～3條。術(shù)畢移除鞘管，穿刺點(diǎn)局部壓迫止血，無(wú)菌敷料覆蓋。

圖1 TJLB穿刺套件及肝組織標(biāo)本

由操作者記錄術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生及處理方法。所有肝穿刺標(biāo)本放入4%甲醛溶液中并送至病理科進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，由肝臟組織病理學(xué)家進(jìn)行閱片，評(píng)估活檢標(biāo)本長(zhǎng)度和完整的門(mén)管區(qū)（complete portal tracts，CPT）數(shù)量，并進(jìn)行病理診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)計(jì)量資料行正態(tài)性檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)及4分位間距表示；分類(lèi)資料以例（百分比）表示。

2 結(jié)果

112例接受TJLB患者基本資料見(jiàn)表1。有62例（55.4%）患者同時(shí)接受其他血管內(nèi)操作，其中HVPG檢測(cè)59例（52.7%）［包括聯(lián)合球囊阻斷逆行經(jīng)靜脈閉塞術(shù)（BRTO）1例、TIPS術(shù)8例］，單純肝動(dòng)脈造影、下腔靜脈造影、BRTO各1例。

表1 112例患者基本資料

111例（99.1%）患者TJLB成功獲取組織標(biāo)本，1例因肝右靜脈閉塞僅行經(jīng)下腔靜脈穿刺，未行TJLB。有2例患者所取組織標(biāo)本為纖維脂肪組織及少量膽管細(xì)胞，未見(jiàn)肝細(xì)胞，不能進(jìn)行病理學(xué)診斷，另1例所取標(biāo)本易碎，CPT數(shù)8個(gè)，可予病理學(xué)診斷。109例（97.3%）患者分別獲取肝組織1～6條，平均每例患者2條，長(zhǎng)度11.0（8.8～14.8）mm；1例標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞，考慮腫瘤，1例病理科未記錄CPT。107例（95.5%）CPT數(shù)（11.3±4.3）個(gè)，其中CPT≥11個(gè)有61例（57.0%），6～10個(gè)37例（34.6%），＜6個(gè)9例（8.4%）。

病理檢查結(jié)果顯示，自身免疫性肝病共44例（39.3%，其中自身免疫性肝炎后肝硬化18例，原發(fā)性膽汁性肝硬化14例，重疊綜合征9例，自身免疫性肝炎3例），非酒精性脂肪性肝硬化13例（11.6%），酒精性肝硬化9例（8.0%），藥物性肝炎5例（4.5%），自身免疫性伴非酒精性脂肪性肝硬化2例，自身免疫性伴酒精性肝硬化、自身免疫性伴藥物性肝炎、先天性肝纖維化各1例，肝炎后肝硬化3例，肝豆?fàn)詈俗冃?例，遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥各1例，繼發(fā)性膽汁性肝硬化2例，肝小靜脈閉塞綜合征4例，非肝硬化性門(mén)靜脈高壓癥、肝外門(mén)靜脈閉塞各2例，血液系統(tǒng)疾病所致肝功能異常3例，未能明確病因16例（14.3%）。

共59例患者測(cè)定HVPG，為（15.8±7.1）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），其中46例（78.0%）為臨床顯著門(mén)靜脈高壓（HVPG≥10 mmHg）。

TJLB術(shù)后8例（7.1%）出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，觀察或簡(jiǎn)單對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)肝包膜下少量出血伴腹痛、低血壓，彩色超聲見(jiàn)右肝下間隙少量積液，予以鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液后好轉(zhuǎn)；1例術(shù)中出現(xiàn)明顯腹痛伴血壓下降，術(shù)后腹腔穿刺未見(jiàn)血性液體，補(bǔ)液后好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速，后自行恢復(fù)竇性心律；1例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，抗生素治療后好轉(zhuǎn)；2例出現(xiàn)輕微腹痛，2例頸部穿刺點(diǎn)疼痛，均自行好轉(zhuǎn)。

3 討論

肝臟活檢是肝臟疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于疾病診斷、預(yù)后評(píng)估及協(xié)助制定治療方案有重要意義，PLB是最常用方法。然而PLB對(duì)伴有凝血功能障礙、中重度腹腔積液、肝臟萎縮較重患者有較大的出血風(fēng)險(xiǎn)。TJLB在實(shí)踐中顯示出較高的組織病理學(xué)陽(yáng)性率和安全性［6］，對(duì)于凝血功能障礙患者也可安全施行［7］，可用作PLB替代方法。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道TJLB成功率為96%以上，最常見(jiàn)失敗原因?yàn)椴荒軐?shí)現(xiàn)肝靜脈插管［6］。本研究112例患者中僅1例因肝右靜脈閉塞未行TJLB。術(shù)前肝臟血管彩色超聲或腹部增強(qiáng)CT了解肝內(nèi)血管走行，或許有助于患者篩選，降低操作失敗風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于肝右靜脈閉塞或難以穿刺患者，建議借鑒直接肝內(nèi)門(mén)腔分流經(jīng)驗(yàn)，選擇經(jīng)下腔靜脈穿刺肝臟組織獲取標(biāo)本，但需要與患方充分溝通，取得知情同意。

肝臟實(shí)質(zhì)病變的分布通常呈不規(guī)則，盡管可通過(guò)獲取不同肝葉組織減少取樣誤差，但實(shí)際應(yīng)用中存在困難，因此標(biāo)本取樣大小就顯得很重要。對(duì)于彌漫性肝病，從診斷角度看，要求肝臟穿刺標(biāo)本至少長(zhǎng)15 mm且有6個(gè)以上CPT，長(zhǎng)度＞20 mm或含至少11個(gè)CPT的標(biāo)本被認(rèn)為是評(píng)估分級(jí)和分期的可靠標(biāo)本［5］。總體上，TJLB所獲取標(biāo)本往往較PLB所獲長(zhǎng)度更短且碎片更多，但隨著切割式活檢針應(yīng)用，TJLB同樣能獲得類(lèi)似PLB的標(biāo)本質(zhì)量［8］。有研究發(fā)現(xiàn)行TJLB時(shí)多次穿刺肝臟可增加CPT數(shù)，尤其是針對(duì)肝硬化患者［9］。Stift等［10］研 究 發(fā)現(xiàn)，對(duì)于HVPG≥10 mmHg門(mén)靜脈高壓癥患者，Tru-cut活檢針取肝臟組織標(biāo)本碎片比例較低，而對(duì)于HVPG＜10 mmHg患者，抽吸式活檢針獲取標(biāo)本質(zhì)量更高、長(zhǎng)度更長(zhǎng)，因此對(duì)于肝臟硬度值增高患者，Tru-cut針可能更適合。本組患者肝硬化比例較高，采用LABS-100、LABS-200活檢套裝中Quick-Core活檢針?biāo)@取肝臟組織中位長(zhǎng)度11.0 mm，中位CPT數(shù)11個(gè)，＞6個(gè)有98例，僅1例穿刺標(biāo)本組織易碎裂，但均可用于病理診斷。

本組111例獲得組織標(biāo)本患者中，絕大多數(shù)為自身免疫性肝病和非酒精性脂肪性肝硬化。既往研究表明，肝臟活檢對(duì)于自身免疫性肝病和非酒精性脂肪性肝炎具有較好的診斷和分期價(jià)值［11］。本組最終仍有16例未能明確肝臟疾病病因，但明確了肝臟慢性炎癥和纖維化的程度。盡管肝臟組織病理學(xué)檢查是肝臟疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但并非所有肝病均能通過(guò)活組織檢查明確診斷，還需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查，甚至基因檢查綜合考慮。

一項(xiàng)納入60個(gè)隊(duì)列研究含7 493例成人患者的系統(tǒng)性回顧報(bào)道顯示，TJLB總并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為0.5%，病死率約0.09%，主要病死原因?yàn)楦骨粌?nèi)出血和室性心律失常；最常見(jiàn)并發(fā)癥如頸部疼痛、局部血腫、頸動(dòng)脈意外穿刺等，與頸靜脈穿刺相關(guān)，但隨著超聲導(dǎo)引，頸靜脈穿刺失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率大大降低［6］。本組TJLB并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%，均為腹痛、發(fā)熱、肝包膜少量出血、室上性心動(dòng)過(guò)速等輕微并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)觀察或保守治療好轉(zhuǎn)，未見(jiàn)腹腔大出血、膽道出血、氣胸、室性心律失常、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究表明TJLB是一技術(shù)成功率高、并發(fā)癥輕微、所獲取肝臟組織標(biāo)本質(zhì)量較高的肝活檢技術(shù)，具有較強(qiáng)的實(shí)用性，值得推廣。盡管TJLB與PLB相比需要專(zhuān)用器械及有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，且費(fèi)用更高昂，但對(duì)于存在PLB禁忌患者，可作為一安全有效的替代方法，并可同期行肝靜脈和下腔靜脈造影，檢測(cè)HVPG。