中晚期肝癌患者經(jīng)導(dǎo)管化療栓塞治療后序貫射頻消融手術(shù)治療時機(jī)的選擇

郝曉光， 李偉靖， 朱麗娜， 史 博， 艾 寧， 吳勇超， 李智崗

肝癌患者早期無明顯癥狀，70%患者發(fā)現(xiàn)時已確診為中晚期，多數(shù)中晚期肝癌患者已錯失手術(shù)切除治療的最佳時機(jī)［1-2］。經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）介入治療、射頻消融手術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）已成為中晚期肝癌患者的最佳組合治療措施之一［3-5］。研究顯示，肝癌患者行TACE、RFA同步治療的效果好于TACE術(shù)后1～2 d內(nèi)行RFA的治療方案［6］。臨床中部分患者由于身體原因無法在TACE術(shù)后1～2 d開展RFA，因此RFA治療時機(jī)的選擇是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點。目前報道TACE、RFA治療肝癌患者療效的文獻(xiàn)較多，而關(guān)于TACE后RFA治療時機(jī)選擇的報道鮮見［7-9］。腫瘤病灶內(nèi)生物學(xué)基因表達(dá)情況與患者生理病理學(xué)特征、預(yù)后密切相關(guān)，TACE后RFA治療的時機(jī)是否影響中晚期肝癌患者病灶的生物學(xué)基因、血液腫瘤標(biāo)志物的表達(dá)尚未見報道。本研究探討中晚期原發(fā)性肝癌患者TACE后RFA治療時機(jī)的選擇。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2020年6月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院收治的中晚期原發(fā)性肝癌患者102例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組各51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》［10］診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞18歲；③首次采用本研究方法治療者；④巴塞羅那肝癌分期為B期、C期；⑤Child-Pugh肝功能為A級、B級；⑥病灶可測量；⑦預(yù)計生存期＞3個月；⑧卡氏（KPS）功能狀態(tài)評分＞60分；⑨患者及家屬自愿簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①TACE、RFA治療間隔時間≥3個月；②心肺等重要臟器功能嚴(yán)重障礙；③年齡＞80歲；④伴有精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或智力低下、聽覺障礙、交流障礙、認(rèn)知功能障礙；⑤伴有血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染、免疫功能缺陷；⑥合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；⑦既往有藥物濫用史、吸毒史及處于妊娠期、哺乳期；⑧有其他抗腫瘤治療。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①治療過程中死亡者；②自行終止治療者；③依從性差者；④自然失訪者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批通過（HG20206452）。

1.2 治療方法

所有患者均行TACE、RFA序貫治療。TACE：利用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮動脈穿刺，經(jīng)腹腔干將5 F RH導(dǎo)管（日本泰爾茂株式會社）置入肝總動脈，對患者腹腔干、肝動脈行造影檢查，導(dǎo)管選擇性插至腫塊供血動脈，灌注奧沙利鉑（國藥準(zhǔn)字H20123183，南京臣功制藥股份有限公司）100 mg、5-氟尿嘧啶（國藥準(zhǔn)字H20051627，海南中化聯(lián)合制藥工業(yè)股份有限公司）750 mg，之后在透視下經(jīng)導(dǎo)管向病灶注入超液化碘化油（國藥準(zhǔn)字H31021603，上海旭東海普藥業(yè)有限公司）與表柔比星（國藥準(zhǔn)字H20000496，輝瑞制藥無錫有限公司）20 mg混合乳劑。RFA：使用RITA射頻消融系統(tǒng)（美國ANGO公司）行RFA，根據(jù)患者腫塊位置取個體化體位，通過CT掃描確定進(jìn)針點、進(jìn)針方向及深度，RFA針置入腫瘤內(nèi)部，消融10～15 min，消融范圍覆蓋至腫塊邊緣外0.5～1.0 cm，退針時行針道消融。兩組術(shù)后行水化、抗感染、保肝等常規(guī)治療。

對照組TACE后行RFA的間隔時間＞7 d，研究組TACE后行RFA的間隔時間≤7 d，比較兩組術(shù)后并發(fā)癥，包括腹痛、發(fā)熱、出血、腹腔積液、肝膿腫等。

1.3 療效評價

近期抗腫瘤療效評價參照文獻(xiàn)［11］，包括完全緩解（complete remission，CR）、部分緩解（partial remission，PR）、疾病穩(wěn)定（stability disease，SD）、疾病進(jìn)展（progression disease，PD）。臨床控制率＝（CR＋PR＋SD）/總例數(shù)×100%，客觀緩解率＝（CR＋PR）/總例數(shù)×100%。

1.4 腫瘤病灶內(nèi)侵襲生物學(xué)標(biāo)志基因表達(dá)

利用基因組RNA提取試劑盒提取治療前后腫瘤病灶中的基因組RNA，通過SuperRT cDNA第一鏈合成試劑盒將RNA合成為cDNA。PCR反應(yīng)體系20 μL，其中基因組DNA 1 μL、引物各1 μL、PCR緩沖液3 μL；反應(yīng)條件：95℃預(yù)變性10 min；95℃1 min，55℃90 s，70℃2 min，共40個循環(huán)。取PCR產(chǎn)物5 μL，于2%瓊脂凝膠中電泳，測定侵襲基因：基質(zhì)金屬蛋白酶-11（metalloproteinase-11，MMP-11）、基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子1（tissue inhibitor of matrix metalloproteinase 1，TIMP1）、Slugm的RNA相對表達(dá)量。

1.5 血液腫瘤標(biāo)志物表達(dá)

治療前后采集所有患者空腹靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光法測定血清AFP含量，采用自動生化法測定血清腫瘤特異性生長因子（tumor specific growth factor，TSGF），采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血漿成纖維細(xì)胞生長因子（basic fibroblast growth factor，BFGF）、血清細(xì)胞缺氧誘導(dǎo)因子-1α（hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α）、血清核因子κB（nuclear factor κB，NF-κB）。

1.6 隨訪

以電話、門診等方式隨訪12個月，1次/月，統(tǒng)計隨訪期間生存和死亡情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，比較采用χ2檢驗，理論頻數(shù)＜5則采用校正檢驗，理論頻數(shù)＜1則采用Fisher精確檢驗。等級分布采用秩和檢驗。生存曲線用Kaplan-Meier法分析，并進(jìn)行Log-rank檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線特征比較

兩組患者基線指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1

表1 兩組患者基線指標(biāo)比較

2.2 兩組近期抗腫瘤療效

兩組客觀緩解率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究組臨床控制率高于對照組（P＜0.05），見表2。1例66歲男性原發(fā)性肝癌患者的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)見圖1。

圖1 原發(fā)性肝癌患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)

表2 兩組近期抗腫瘤療效 ［例（%）］

2.3 腫瘤病灶生物學(xué)標(biāo)志物表達(dá)情況

治療前兩組患者的MMP-11、TIMP1、Slug mRNA相對表達(dá)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），治療后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）；且兩組各項指標(biāo)治療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。見表3。

表3 治療前后兩組患者病灶內(nèi)侵襲生物學(xué)標(biāo)志基因結(jié)果 （±s）

表3 治療前后兩組患者病灶內(nèi)侵襲生物學(xué)標(biāo)志基因結(jié)果 （±s）

?

2.4 血液腫瘤標(biāo)志物表達(dá)情況

治療前兩組患者的AFP、TSGF、BFGF、NF-κB、HIF-1α水平對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），治療后兩組患者上述指標(biāo)均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），且兩組各項指標(biāo)治療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。見表4。

表4 治療前后兩組患者血液腫瘤標(biāo)志物表達(dá)結(jié)果（±s）

表4 治療前后兩組患者血液腫瘤標(biāo)志物表達(dá)結(jié)果（±s）

?

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表5。

2.6 預(yù)后

截止12個月隨訪結(jié)束，研究組有1例患者失訪，對照組有2例患者失訪；研究組剩余50例患者中無病生存28例，對照組剩余49例患者中無病生存17例，兩組患者無病生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.894，P=0.089）。研究組死亡16例，存活34例；對照組死亡23例，存活26例；兩組患者總存活率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.328，P=0.127）。

3 討論

肝切除或肝移植是治療原發(fā)性肝癌的根治性方法，但絕大多數(shù)肝癌患者初診時已處于中晚期，失去手術(shù)根治機(jī)會。多個肝癌指南將圖像引導(dǎo)介入治療作為中晚期肝癌患者的重要治療方案，TACE被推薦用于無法手術(shù)切除的中晚期肝癌，但病灶完全壞死率低，遠(yuǎn)期療效不佳；單一RFA治療肝癌易出現(xiàn)消融不徹底、局部腫瘤進(jìn)展；TACE聯(lián)合RFA治療肝癌則可互相彌補(bǔ)不足，發(fā)揮更大作用［12-13］。目前研究證實，TACE聯(lián)合RFA治療肝癌的療效優(yōu)于單一使用TACE或RFA［14-15］，但關(guān)于TACE后何時開展RFA治療的最佳時機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

腫瘤病灶內(nèi)生物學(xué)基因、血液腫瘤標(biāo)志物與腫瘤細(xì)胞的增殖、分化、遷移等生物學(xué)關(guān)系密切有關(guān)，TACE后RFA治療時機(jī)是否影響上述物質(zhì)表達(dá)尚不明確。本研究探討了TACE后不同RFA治療時機(jī)對抗腫瘤效果、病灶內(nèi)生物學(xué)基因、腫瘤標(biāo)志物、安全性及預(yù)后的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組臨床控制率高于對照組，提示TACE后短時間間隔行RFA治療可增強(qiáng)近期抗腫瘤療效，可能是TACE治療后短期內(nèi)開展RFA治療，可以有效降低動脈血流對RFA治療的影響，使患者腫瘤局部控制率增高。方世記等［9］報道，中晚期肝癌患者TACE后短時間行RFA的臨床控制率為72.1%，與本研究研究組的臨床控制率接近。治療后研究組的MMP-11、Slug mRNA相對表達(dá)量及AFP、TSGF、BFGF、HIF-1α、NF-κB均低于對照組，而TIMP1 mRNA相對表達(dá)量高于對照組，說明TACE后短時行RFA治療可有效抑制病灶內(nèi)侵襲基因表達(dá)及腫瘤標(biāo)志物表達(dá)。分析原因如下：①腫瘤病灶內(nèi)細(xì)胞的生長、增殖、轉(zhuǎn)移等涉及生理病理過程，MMP-11可有效水解細(xì)胞外基質(zhì)的多種蛋白，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的侵襲轉(zhuǎn)移；TIMP1可抑制蛋白酶活性，阻礙MMP-11等水解酶水解細(xì)胞外基質(zhì)，抑制病灶內(nèi)腫瘤細(xì)胞侵襲轉(zhuǎn)移；Slug通過與上皮基因相結(jié)合抑制上皮基因表達(dá)；RFA抑制TACE術(shù)后MMP-11、Slug的表達(dá)，提高抗腫瘤效果。②TACE可有效抑制動脈血供、動靜脈分流，減小消融區(qū)域血管冷卻效應(yīng)對RFA治療效果的影響。③TACE可使病灶壞死或縮小腫瘤體積，提升RFA治療腫瘤覆蓋范圍。④TACE術(shù)后，腫瘤組織處于缺氧狀態(tài)，短期內(nèi)對RFA治療熱效應(yīng)更敏感，可促進(jìn)病灶變性壞死，此外高溫環(huán)境還還可加強(qiáng)化療藥物對腫瘤病灶的殺傷作用［16］。

本研究還顯示，兩組患者均出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，對癥處理后好轉(zhuǎn)，提示兩種治療方案安全性良好。隨訪12個月，兩組無病生存率、總生存率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是隨訪時間過短，或樣本量小等原因所致。

綜上所述，中晚期肝癌患者TACE后短時間間隔行RFA治療可增強(qiáng)近期抗腫瘤療效，抑制患者病灶內(nèi)侵襲基因及血液腫瘤標(biāo)志物表達(dá)，安全性及預(yù)后良好。