“三階梯”管理模式在提高護士抗凝劑皮下注射規范中的作用

陳媛媛， 王曉燕， 高 嵐， 邱利華， 張 莉， 鄭月月， 史秋寅， 喬興田，胡玉慧， 劉 慧

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）被視為繼缺血性心臟病及卒中之后的第三大心血管疾病［1］。抗凝是預防和治療VTE的基礎手段之一［2］，目前皮下注射仍是抗凝劑給藥的常用途徑。臨床護理實踐中，不規范的抗凝劑皮下注射易導致注射部位皮下出血、注射部位疼痛等并發癥，進而降低患者對用藥的依從性［3］。國內外專家著重從抗凝劑皮下注射部位、推注藥液時間、注射后按壓時間等方面進行研究，以期降低注射并發癥的發生［4-8］。2019版《抗凝劑皮下注射護理規范專家共識》［9］（以下簡稱專家共識）的發布，為抗凝劑皮下注射提供了規范化、標準化的參考依據。有文獻指出，通過“三階梯”培訓模式可有效提高護理培訓效果，推進護理工作規范落實［10］。本研究的VTE預防管理指導小組以專家共識為藍本，結合“三階梯”管理模式，管理和改進院內護士抗凝劑皮下注射中的問題，通過小組核心成員、網絡成員、病區護士的逐層推進和監督，有效提高了護士抗凝劑皮下注射規范率，現介紹如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

將2020年2月至2020年5月實施常規管理模式的護士設為對照組（n=176），2020年6月至2020年12月在傳統管理模式基礎上實施“三階梯”管理模式的護士設為觀察組（n=215）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規管理模式，由VTE預防管理指導小組組長根據最新專家共識修訂文件，上傳內網，科室自行下載并組織培訓、落實，VTE預防管理指導小組制定《抗凝劑皮下注射考核評分標準》，定期考核。

1.2.2 觀察組 在傳統管理模式基礎上實施“三階梯”管理模式。

1.2.2 .1成立VTE預防管理指導小組，規范“三階梯”人員職責。第一階梯為小組核心成員，由院內與VTE關系較為密切的相關專科護士長和專科護士共10人組成，職責為收集VTE最新指南、專家共識，通過解讀，對現行護理制度、護理規范、護理流程進行修訂；完成小組網絡成員的培訓和考核；對落實全過程實施質量管理。第二階梯為小組網絡成員，由全院各病區選派的護士共58人組成，職責為接受核心成員的培訓和考核，熟練掌握規范要求；對各病區護士進行培訓和考核；參與VTE預防護理質量控制，監督臨床落實情況。第三階梯為各病區護士，職責為接受網絡成員的培訓；接受核心成員和網絡成員的臨床抽查；落實抗凝劑皮下注射規范。

1.2.2 .2 VTE預防管理指導小組運用質量管理工具開展質量管理［11］。將《抗凝劑皮下注射評分標準》中53條考核項目，按專項護理質量項目合并同類項，由網絡成員將檢查出的問題項目進行統計，核心成員匯總。核心成員將2020年2月至5月檢查出的質量問題，制作成柏拉圖，根據80/20法則，從注射不規范、體位不正確、評估不到位、核對不到位、用藥指導欠規范、消毒隔離落實不到位、用物準備不充分7條主要問題中，尋找出重點不規范問題為注射不規范和體位不正確2項。核心成員針對對照組不規范問題，運用頭腦風暴法，分別從人、機、料、法、環、測6個方面分析問題的原因，并繪制成魚骨圖，圈選出“規范不具體、護士不知曉操作要求、網絡小組護士作用發揮不充分、未實施專項培訓”等作為抗凝劑皮下注射不規范的重要原因，根據這些原因，制定改進措施方法。

1.2.2 .3實施“三階梯”管理，逐級監督指導，逐步實施對策。核心成員根據對照組重點問題的真實原因，運用5W1H原則［11］，圍繞“提高抗凝劑皮下注射規范率”的主題，針對圈選出的4條重要原因討論并擬定相應的對策，按“三階梯”管理模式，逐步實施：第一階梯小組核心成員負責解讀“專家共識”并錄制成慕課，修訂《抗凝劑皮下注射規范》及《抗凝劑皮下注射流程》，錄制抗凝劑皮下規范注射操作培訓視頻；第二階梯小組網絡成員學習“專家共識”，觀看慕課和操作視頻，開展抗凝劑皮下注射工作坊，討論難點問題，形成共識，組織所在病區的專科培訓，并上傳培訓視頻，對各自科室護士進行抗凝劑皮下注射考核，統計數據；第三階梯病區護士學習“專家共識”慕課，觀看操作關鍵步驟培訓視頻，接受網絡小組成員現場培訓，并接受專項考核，認真執行規范要求。

1.3 評價

按《抗凝劑皮下注射評分標準》中53條考核項目評分，將抗凝劑皮下注射考核≥90分視為操作規范，分別比較對照組與觀察組抗凝劑皮下注射考核規范率，抗凝劑皮下注射規范率=抗凝劑皮下注射規范例數/考核總例數×100%。每次操作后，護士使用NRS疼痛評分法［12］對被注射的患者進行注射部位疼痛評分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，疼痛發生率=疼痛例數/考核總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行處理和分析。計量資料進行正態性檢驗，非正態性數據以M（極小值～極大值）表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本信息比較

兩組護士均為女性，年齡、工齡、職稱、學歷和科室，組間比較差異無統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護士基本信息比較

2.2 兩組護士抗凝劑皮下注射操作考核情況比較

抗凝劑皮下注射考核得分、操作考核是否規范、患者注射部位疼痛比較，兩組間差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。實施“三階梯”管理模式進行院內護士抗凝劑皮下注射規范性管理前后，抗凝劑皮下注射操作規范率由76.14%升至93.02%，兩組患者注射部位無痛的發生率由10.23%提升至21.40%，輕度疼痛發生率由63.10%增至68.37%，中度疼痛發生率由22.16%降至9.30%，重度疼痛發生率由4.55%降為0。

表2 兩組護士抗凝劑皮下注射考核情況比較

3 討論

VTE包括下肢深靜脈血栓形成（deep venous throm bosis，DVT）和 肺 血 栓 栓 塞 癥（pulmonary thromboembolism，PTE）兩種不同階段的疾病表現形式［13-14］。DVT患者栓子脫落可引發肺栓塞，不僅影響患者的原發疾病康復，嚴重影響生活質量，增加經濟負擔，延長住院時間，甚至可能危及生命。其發病率逐年上升，是導致患者非預期死亡的重要原因之一［15-16］。護理人員作為臨床患者的直接照顧者，其認知行為對預防VTE非常重要。國內外發布的VTE相關指南和專家共識［17-20］在強調VTE預防重要性、指導VTE規范預防方法的同時，更加強調了護士在患者VTE防治中的重要作用，并建議通過小組管理的模式提高護理水平，規范護理工作。本研究中，第一階梯小組核心成員充分落實職責，對VTE前沿知識具有高度的敏感性。組織分析VTE護理質量問題，并進行有效的質量管理和改進。同時制定和修訂可操作性更佳的制度、流程、規范和操作視頻，規范質量評價標準，在此基礎上，展開第二階梯人員的培訓。第二階梯小組網絡成員，為各病區推選出的VTE護理專項負責人，作為VTE小組核心成員（第一階梯）和各病區護士（第三階梯）之間的紐帶，發揮著重要的承上啟下的作用。接受規范培訓后，將VTE護理知識和操作技能傳授給身邊的同事，并隨時進行現場指導，定期開展工作坊，交流經驗，統一認識，力求同質化完成病區護士VTE護理培訓和監督工作，定時向第一階梯小組核心成員匯報工作開展情況，傳遞一線護士關心的問題，并為第一階梯核心成員提供VTE護理知識探尋的方向。本研究中，兩組第三階梯病區護士均為隨機選取，由各病區網絡成員在實境臨床工作中，根據抗凝劑注射的醫囑執行，隨機跟班考核。由此可見，“三階梯”管理模式的開展，保證了各階層護士接受管理培訓的力度，覆蓋面廣，為全院VTE護理同質化管理提供了重要條件，與徐園等［10］提出的目標一致。

“三階梯”管理模式是在已建立的“三階梯”小組成員架構的基礎上，通過小組核心成員、網絡成員、病區護士，層層落實，逐步擴大工作范圍，通過逐層培訓和監督，提升管理效果［21］。常規管理模式科室自行在內網下載文件進行培訓落實，可因各科室對具體細節的理解不同，而發生偏差。“三階梯”管理使每一項工作落到實處，在充分領會規范要求的同時，操作過程中產生的問題，各病區可以直接請第二階梯小組網絡護士幫助，現場答疑、培訓，降低抗凝劑皮下注射操作過程中錯誤細節的發生，提高操作的準確度。本研究結果顯示，“三階梯”管理模式提高了抗凝劑皮下注射考核成績和規范率，提升了護士操作整體水平。

抗凝劑皮下注射易對患者產生疼痛刺激，使長期治療的患者依從性降低［22］，是VTE護理中迫切需要改善的問題。常規管理模式，病區對待解決抗凝劑皮下注射并發癥，主要取決于參考現有文獻。實施“三階梯”管理后，第三階梯病區責任護士遇到無法解決的VTE護理疑難問題，可通過第二階梯小組網絡成員定期開展工作坊進行討論，各科室對疑難問題進行分析，各抒己見，傳授臨床經驗，實施效果好的案例，由第一階梯核心成員匯總成專題講座的形式，在全院進行分享，并制定相應規范，促進抗凝劑皮下注射并發癥的妥善處理。實施“三階梯”管理模式，使護士抗凝劑皮下注射的規范性提高，對于患者而言，可以減輕因注射帶來的疼痛不適，從而提升患者對抗凝劑皮下注射的依從性，與李燕等［23］研究結果一致。本研究對疼痛的不同分級進行分類統計，更加具有參考意義。

2021年國家衛生健康委發布了國家醫療質量安全改進目標，將提高靜脈血栓栓塞癥規范預防率作為醫療安全十大改進目標之一［24］。這一目標的建立，對落實住院患者VTE防治措施提出了更高的要求，抗凝劑皮下規范注射只是其中一個方面，專家共識的提出規范了抗凝劑皮下注射的步驟，臨床落實仍有賴于醫院內部的管理和監督體系。抗凝藥物使用規范執行率可作為VTE預防護理質量的過程指標之一［25］，為VTE預防護理質量提供參考依據。“三階梯”管理模式，維系著各層級護士的管理過程，發揮橋梁紐帶作用，單次活動規模雖小，但通過逐層落實培訓和監督，輻射面廣，是確保管理效果的核心。通過實踐，“三階梯”管理模式，提高了抗凝劑皮下注射的規范性、正確性、準確性，減輕患者痛苦，提升患者依從性，提高VTE預防治療效果，值得臨床借鑒和推廣。