AngioJet聯合導管接觸性溶栓治療急性高危肺栓塞1例

侯 欣， 王凱峰， 金 松， 楊 婷

1 臨床資料

男性，47歲。因“胸痛、氣促伴呼吸困難4 h”于2018年7月27日急診入院。查體：脈博為137次/min，呼吸為31次/min，血壓為82/57 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。左下肢腫脹明顯，皮溫高且皮膚張力大。輔助檢查：指脈血氧飽和度為92%。凝血功能：凝血酶原時間為44.90 s，凝血酶原活性為7.60%，凝血酶原時間比值3.90，活化部分凝血酶原時間＞100 s，凝血酶時間為23.60 s，纖維蛋白原為3.98，D-二聚體為15.10 mg/L。肺動脈CTPA提示：左肺肺動脈主干及上葉動脈充盈缺損，右肺動脈主干及其大干分支動脈未見血流影；雙下肢彩超：右側髂靜脈、股總靜脈、股淺靜脈及股深靜脈內血栓形成。入院診斷為：急性雙側肺動脈栓塞；右下肢深靜脈血栓形成。明確診斷后轉入重癥醫學科予以生命支持、抗凝及患肢建立外周靜脈通路泵入尿激酶系統溶栓。病程中患者因呼吸困難、胸痛伴持續性低氧血癥床旁搶救，急檢血氣：氧分壓為60 mmHg，血氧飽和度為89%；床旁心臟彩超示：估測肺動脈收縮壓為69 mmHg。考慮外周溶栓治療短期內不能及時再通栓塞血管，同時頑固性低氧血癥難以糾正，建議行外科介入治療，及時開通栓塞血管，恢復正常的肺動脈血流動力學。

急診行下腔靜脈濾器置入術、AngioJet機械吸栓術及肺動脈置管溶栓術。術中經右側股總靜脈穿刺造影見：下腔靜脈及左髂靜脈通暢；右髂靜脈及其以遠屬支全程血栓形成，于右腎靜脈開口以下1 cm處置入下腔靜脈濾器（圖1）后行肺動脈造影見右側肺動脈主干及其大干分支動脈栓塞；左肺下葉動脈部分血栓形成（圖2）。AngioJet吸栓導管先后進入左肺、右肺進行血栓抽吸，術后共吸出血栓約140 mL，吸栓完成后予以溶栓導管輸注30萬單位尿激酶，20 min后行肺動脈造影見左肺下葉動脈、右肺動脈主干及其分叉處開通良好，右肺下葉動脈開通欠佳。撤除吸栓導管引導溶栓導管有效工作段置于右肺下動脈至右肺動脈干（圖3）。術后肝素鈉12 500 IU經溶栓導管24 h維持泵入抗凝，rt-PA 6 mg持續泵入，每3 h檢測凝血功能，在凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）＜2.5倍正常值情況下，停止溶栓6 h后繼續上述方案治療48 h后再次行肺動脈造影顯示雙側肺動脈開通良好（圖4），撤除溶栓導管。建立外周溶栓通道，調整溶栓藥物為尿激酶繼續外周系統溶栓?；颊咝g后6 d出院，囑患者院外規律服用利伐沙班20 mg，1次/d，服用6～12月。

圖1 肺動脈造影前置入下腔靜脈濾器

圖2 術中肺動脈造影見雙側肺動脈大面積不顯影

圖3 吸栓完成后再次行肺動脈造影示：左肺動脈開通良好，右肺下動脈欠佳，置入溶栓導管行導管接觸性溶栓留置溶栓導管于右肺下動脈至右肺動脈干

圖4 rt-PA間斷溶栓48 h后行肺動脈造影見雙側肺動脈各級血管充盈良好

術后3個月行下腔靜脈濾器取出術，術中造影示雙側肺動脈、下腔靜脈、髂靜脈及雙下肢靜脈通暢。術后6個月復查彩超心臟及雙下肢，未見肺動脈高壓，雙下肢血流通暢，未見新發血栓形成，右下肢腫脹消失，停用利伐沙班。術后12個月門診復查未見異常。術后18個月、24個月電話回訪，患者無呼吸困難、氣促等不適癥狀。

2 討論

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是臨床上病死率較高的危急重癥。高危APE患者能否及時有效地緩解肺動脈阻塞并恢復正常的血流動力學是取得良好預后的關鍵［1］。出現癥狀的APE診斷并不困難，治療的關鍵在于盡早開通阻塞的肺動脈恢復正常的血液供應。對于肺動脈主干、栓塞面積較大或合并有陳舊性機化血栓的患者，外周抗凝聯合溶栓治療不能及時溶解血栓，往往預后很差［2］。對于存在溶栓禁忌證或者溶栓失敗的患者，指南建議采用手術取栓或導管引導治療作為全身溶栓的替代方案［3］。AngioJet作為一種新型的血栓清除裝置已經在臨床上廣泛應用［4-7］。能及時開通阻塞的肺動脈、糾正低血壓、降低患者死亡風險及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的發生［8］。由于配套吸栓導管尺寸的限制，使AngioJet主要處理肺動脈主干及較大的分支血管，否則可能導致吸栓過程中血管破裂。因此導管接觸性溶栓作為AngioJet吸栓的后續補充治療，主要用于前者開通效果欠佳或較大面積、不能處理的次級肺動脈血管栓塞，通過溶栓藥物持續、高濃度直接作用于血栓內部，降低外周全身溶栓帶來的出血風險和長時間溶栓帶來的額外經濟負擔。

但AngioJet處理肺動脈血栓時也存在許多不良反應，這在一定程度上限制了該技術的使用，臨床應用時可以改進操作方法或做好預案來應對不良事件。對于操作中常見的心率不齊甚至于心臟驟停，操作時重點關注患者生命體征變化，配合麻醉醫師做好相應的搶救準備。本例患者在吸栓過程出現一過性心動過緩，立即停止吸栓，靜脈推注阿托品0.5 mg，癥狀在6 min后改善，其原因可能是長時間激活產生熱刺激使心臟生理功能紊亂，也可能是操作中吸栓導管移動，反復刺激右心房璧的牽張反射器，導致迷走神經興奮使心率一過性降低。術后可對癥予以強心或營養心肌對癥治療。對于因吸栓引起大量紅細胞破壞出現術后血紅蛋白尿或腎功能不全，可給予碳酸氫鈉堿化尿液，保證人體正常液體需要量，此外根據患者癥狀給予500～1 000 mL液體水化治療保證腎臟灌注，關注患者尿量、顏色改變，及時對癥處置。

綜上所述，AngioJet聯合導管接觸性溶栓在急性高危肺栓塞的治療中可明顯改善癥狀，尤其是經外周溶栓治療無效或存在溶栓禁忌證的急性高危肺栓塞患者。本例患者手術順利，近期療效顯著，隨訪2年，無新發血栓、并發癥等，遠期效果良好。