武漢市社區衛生服務中心全科醫生培訓需求調查與培訓方案優化

祖木熱提古麗·牙克甫 秦娟娟 陳 玲 呂 放 楊 靜 鄧 躍 葉旭軍

（1. 武漢大學中南醫院全科醫學科 武漢 430071；2. 武漢大學中南醫院綜合醫療科 武漢 430071；3. 武漢市東西湖區將軍路街衛生院 武漢 430071）

全科醫生是社區居民的健康“守門人”，是我國基層醫療機構的“主力兵”，全科醫生的能力素質直接決定著基層醫療衛生水平[1]。全科醫生面對不同年齡和性別、各個器官與系統、各類疾病及健康問題，隨時代變化與發展，全科醫生的職業不斷地面臨新的挑戰和機遇[2]。繼續醫學教育（Continuing Medical Education，簡稱CME）是全科醫生就業后提升其崗位勝任能力的最主要途徑，通過CME，可以不斷地更新他們的專業知識儲備和實踐操作經驗[3]。經調查顯示，即便是完成5+3全科規范化培訓的全科醫生在入職社區崗位后，仍然在理論知識和臨床基本技能方面有不同程度的欠缺[4]。2012年以來，在我國全科醫生培訓的相關研究中，關于全科醫生規范化培訓和全科醫生轉崗培訓的研究關注度高，而有關全科醫生在職培訓的研究較少，且研究地區多集中在北京、上海、廣東等經濟發達地區，中西部地區較少[5]。在疫情常態化下，社區醫生培訓大部分在線上進行，這一定程度上緩解了工作與培訓的時間矛盾，但由于缺乏連續性、針對性，且形式單一，缺乏實踐機會等問題[6]導致培訓效果欠佳。武漢大學中南醫院全科醫學規范化培訓基地是國家級重點基地，承擔著湖北省全科醫師師資培訓和全科醫生培養等工作。作為培訓提供者應及時了解受訓者需求，針對性地開展培訓，才能優化培訓效果[7]。本研究通過問卷法，調查武漢市中心城區社區衛生服務中心全科醫生的培訓現狀，分析其培訓需求及其影響因素，擬基于調查結果以本單位為試點，嘗試優化社區在職全科醫生培訓方案，為培訓實施者提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法選取了武漢市中心城區25家社區衛生服務中心的全科醫生。

納入標準：（1）在武漢市社區衛生服務中心全科醫生崗位的醫師（2）從事全科醫生崗位的工作6個月以上（3）自愿認真填寫問卷。

補充排除標準：不能完成此項研究者

本次研究通過了武漢大學中南醫院醫學倫理委員會的批準,批件號：科倫[2022092K]。

1.2 問卷設計

本研究在與20名全科醫生面試訪談和文獻回顧[8]的基礎上設計問卷，其中，培訓內容需求題目主要參考《全科醫學概論》（第4版）和“全科醫生崗位勝任力評價指標體系”。經過問卷評審專家委員會負責篩選問卷條目，并與3名主任級別的全科醫師和2名教授級別的全科醫學教育專家進行3輪會議討論（如圖1），最終形成《社區在職全科醫生培訓需求的調查問卷》，具體如如表1。經9例匿名預調查分析，問卷Cronbach'sα系數為 0.915，說明量表信度非常好。

表1 問卷內容

圖1 問卷設計流程圖

1.3 質量控制

研究調查人員包括2名全科醫學研究生和1名基層醫療機構在職研究生，均熟悉全科醫學（5+3、轉崗、3+2等）培訓計劃。上述3名研究生在完成高校研究網專題講座及課題組安排的問卷調查專題培訓后，其中2名負責現場發放問卷和答疑，另外1名負責后臺檢查網頁版問卷和發放參與者補貼。調查員作為“局外人”，在一定的程度上避免了社會期望偏差，尤其是在上級主管鼓勵或要求研究對象參與調查的情況下引起的社會期望偏差[9]。

數據整理：使用Excel 2019軟件建立問卷調查數據庫，由雙人進行數據錄入，交叉雙核查后鎖定數據。

2 統計學方法

使用SPSS26.0軟件進行數據分析。分類變量以相對數表示，likert5級評分量表的賦值采用累計值進行統計描述。采用Gamma法和Kruskal-Wallis法分析全科醫生的個人特征對培訓形式需求的影響。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 一般情況

本研究問卷調查共發放210份問卷，回收202份，回收率96.2%，其中有效問卷202份，有效率100%。202名全科醫生年齡在20～71歲，中位年齡為39（IQR:30,44），女性為主，占56.4%，其中30～50歲的全科醫生占69.4%；教育程度方面，本科學歷者最多（占61.4%），其次是大專（19.3%）；有38.1%的被調查者從事全科醫生崗位工作年限在10至20年，23%的被調查者從業20年以上；職稱方面，以中級職稱最多，占比為47.5%，其次為初級職稱（占29.2%）；已完成的全科醫生培養計劃中“全科醫生轉崗培訓”占比最多（32.2%），仍有32.2%調查對象未參加過全科醫生培訓，這意味著就職于全科醫生崗位的醫師并非全部取得了“全科醫生培訓合格證”，見表2。研究對象參加培訓意愿總體強，“愿意或非常愿意”者占85.1%（172/202）。扎根基層意愿總體較強，“愿意或非常愿意”者占76.2%（154/202）。而薪資滿意度整體較低，“滿意或非常滿意”者僅占35.6%（72/202）。

表2 問卷調查對象基本信息

3.2 培訓效果影響因素

培訓組織者可通過調整和改進培訓的內容、方式、方法、時長、周期、反饋機制、考核獎懲辦法、師資力量、培訓環境和條件等，以優化培訓計劃。本研究從受訓者角度進行培訓效果影響因素的調查，累計分值越高表示影響程度越大，按累計值從高到低依次分別為：培訓內容與自己需求相關（871/1010）、培訓方法(852/1010)、能否與帶教反饋(825/1010)、師資和認證機構聲譽(797/1010)、培訓時長和周期(774/1010)、培訓環境和條件(769/1010)、培訓的形式(766/1010)、考核和獎懲制度(748/1010)。

3.3 培訓需求情況

3.3.1 培訓內容需求

本研究將全科醫生執業能力分為醫療理論、操作技能、基本公共衛生服務、人文與教學學習等四個模塊進行培訓內容需求調查。根據每一項需求評分累計值的高低進行排序，在11項醫療理論知識中，需求最高的五項分別是：最新應用于臨床的藥物（878/1010）、最新指南的理解與運用（877/1010）、院前急救與轉診（868/1010）、慢性病診治康復（866/1010）、癥狀學與臨床安全診斷策略（838/1010）；在13項技能操作中，培訓需求排名前五的分別是：心電圖（860/1010）、CT閱片（850/1010）、X線閱片（846/1010）、超聲檢查（839/1010）、心肺復蘇及電除顫使用（839/1010）；在7項公共衛生方面，培訓需求的前三項分別為對資料的分析與利用（830/1010）、處理突發公共衛生事件（829/1010）和個體化健康教育與促進（820/1010）。在5項人文與教育學習內容中，培訓需求的前三項分別為醫患溝通技巧（811/1010）、職業規劃（809/1010），帶教技能（799/1010），見圖2。

圖2 培訓內容需求情況

3.3.2 培訓方法及形式需求

本研究調查了全科醫生對目前最常用4類培訓方法的需求，其中最受歡迎的培訓方法是可以親身體驗的角色扮演、模擬、訓練類（864/1010），其次為與真實臨床場景契合的討論類（843/1010）教學方法。然后為傳統的教學方法，如講授法（811/1010）、視聽技術法（789/1010）。全科醫生對以下最常見的8類培訓形式需求的比較中，最高的需求是進修上級醫院（871/1010），其次分別是到國內先進的社區醫院交流（842/1010）、在社區醫院與專家交流（839/1010）、學術講座（819/1010）、網絡視頻課程（800/1010）、線上會議（776/1010）、學歷教育（772/1010）、出國學習（654/1010）。綜上所述，全科醫生傾向于選擇富有更多的實踐和交流機會，以及與實際工作內容相關的培訓。

3.3.3 培訓形式單因素分析

通過Gamma法分析顯示，隨年齡增加，“學歷教育”需求減少；隨文化程度提高，對“出國學習”的需求增強；隨職稱提高，對“網絡視頻課程”、“線上會議”、“學術講座”的需求增強；隨工作年限增加，對“學歷教育”的需求減弱。Kruskal-Wallis Test顯示，不同性別的“網絡視頻課程”和“出國學習”需求存在著統計學差異；完成的全科醫生培養計劃類型不同，其“網絡視頻課程”、“到國內先進社區交流”、“學歷教育”、“出國學習”的需求也存在著統計學差異，詳見表3。

表3 培訓形式需求單因素分析

3.4 培訓計劃

本研究按培訓需求累計值，從高到低排序，并按照韓毅等研究者提出的全科醫生崗位勝任力評價指標[8]進行培訓模塊分類，嘗試制定了如下培訓安排計劃，詳見表4。

表4 培訓計劃

4 討論

只有切實提高基層醫療衛生服務質量，才能有效推進分級診療制度，從而真正實現家庭醫生簽約服務和基層首診。研究表明，無論是與我國其他臨床醫學二級學科的醫生相比，還是與國外全科醫生相比，我國基層全科醫生服務水平有待提升[10,11]。其中，基層全科醫生的崗位勝任力不足之處主要體現在基本醫療服務、公共衛生服務、人文職業素養、教學學習能力等方面[12,13]。相關研究顯示，基層全科醫生的培訓更多地與臨床專科實踐有關，而社區醫療衛生相關內容相對較少，從而導致培訓的滿意度低[7]。由此，目前以需求為導向提供針對性的培訓逐漸得到基層醫療機構的重視[14]，同時也成了當前全科醫生優化培訓效率的關鍵性切入點。本研究以提高全科醫生崗位勝任力為目標，在常態化疫情防控背景下，根據武漢市全科醫生在職培訓調查結果提出了培訓方案優化策略，為培訓實施者對培訓方案優化提供參考。

在本次調查中，培訓內容影響程度高居榜首，這與國內外的一些研究結果相同[15,16]。當前，新冠肺炎疫情向全科醫生的工作帶來更大的挑戰，要求全科醫生具備及時處理突發公共衛生事件、慢性病管理的承接等綜合能力[3]，從而真正履行居民“健康守門人”的職責。因此，本研究致力于提高全科醫生應具備的崗位勝任力，在韓穎等研究者已建立的全科醫生崗位勝任力評價指標體系[8]的基礎上，開展了培訓內容需求調查。本次調查在基本醫療服務領域的需求與安康、陳淑玲等研究者的調查結果相似[17,18]。除此之外，在基本公共衛生服務領域也有一定的培訓需求，主要是資料的分析與利用、處理突發公共衛生事件、重點和特殊人群健康管理等內容，這與當前全科醫生抗疫第一線的工作重點相一致[19]。

在培訓方法及形式方面，全科醫生更傾向于選擇具有豐富的實踐和交流機會的培訓類型，這類培訓使受訓者有更強的知識獲得感。然而由于疫情原因，近期絕大部分的在崗培訓轉為線上進行[20]，被迫安排在了全科醫生休息時間。甘勇、鐘興鑫等研究者調查發現，全科醫生存在一定程度的職業倦怠，職業認同感較低[21,22]，這會導致其參與培訓的動力和學習熱情隨之減少，所以線上培訓容易出現“濫竽充數”的現象，培訓效果欠佳。在本研究中，我們發現全科醫生參加培訓意愿和扎根基層意愿較強，但薪資滿意度低。建議完善相關獎懲制度，使得全科醫生的培訓學習動力加強，提升培訓效率，以保障基層醫療人才可持續發展[23]。在疫情頻繁發生時，全科醫生工作負荷加重，培訓學習時間被壓縮，開展培訓也變得更加困難。根據本研究“培訓形式需求”單因素分析，計劃培訓課程時也應重視受訓者的年齡、性別、文化程度、職稱、工作年限、完成的全科醫生培養計劃類型等因素[24]，組織培訓時，需因材施教，建議盡量多安排理論結合實踐的培訓；同時加強培訓雙方之間的互動與交流；有條件的單位，可以借助醫聯體等路徑，讓全科醫生輪流進行短期進修[25]，豐富培訓形式，提高參與培訓的積極性。

研究局限性；首先，方便抽樣的方式可能導致一定的選擇偏倚。受疫情影響進度較慢，間斷地收集問卷可能導致了信息偏倚。其次，培訓需求的潛在影響因素可以是問卷調查所包含的因素以外的因素。再次，我們在研究中觀察到小Gamma系數值，這可能與樣本量有關。有必要進行擴大樣本量的進一步研究，以更加系統的調查與培訓需求相關的因素。

綜上所述，本研究以提高全科醫生崗位勝任力為目標，在醫療理論、技能操作、公共衛生、人文與教學學習能力等方面進行了全方位的調查，同時也分析了疫情常態化防控背景下的培訓方法和形式需求，提出了培訓方案的優化策略，以為教育實施者提供參考。