改良逆向穿刺中側位布孔腹腔鏡下完全腹膜外疝補片修補術治療成人腹股溝疝的臨床應用

羅小才，曾印華，涂飛印，曾仁仁，黃局祥，湯 晟

（南豐縣人民醫(yī)院普外科，江西 南豐 344500）

腹股溝疝（Inguinal hernia）因腹部強度減小或腹內氣壓增加等因素，使得腹內的臟器或組織透過腹股溝的缺損向體表凸出而產生的疝，是普外科治療中的常見病、多發(fā)病[1]。傳統(tǒng)的無張力腹股溝切除術是以往臨床治療成人腹股溝疝的主要方式，但術后易形成較大的傷口，且具有較高的術后復發(fā)率；同時患者在術后常有明顯的異物感[2]。腹腔鏡下手術由于具有創(chuàng)傷小、術后疼痛程度低、恢復快等優(yōu)勢，已經逐漸取代傳統(tǒng)的開放式手術成為治療腹股溝疝的主流術式[3，4]。目前臨床上腹腔鏡治療腹股溝疝的方法常用的為腹腔鏡下完全腹膜外補片植入術（TEP）[5]，而TEP 手術治療患者需要的技術較高，難度較大，同時術后發(fā)生并發(fā)癥的概率較大[6]。本研究選擇在我院普外科住院并接受治療的成人腹股溝疝患者作為研究對象，比較改良逆向穿刺中側位布孔腹腔鏡下完全腹膜外疝補片修補術和傳統(tǒng)無張力疝修補術的臨床應用效果，從而為臨床采用此種治療方式提供參，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年4 月在南豐縣人民醫(yī)院普外科住院診治的60 例腹股溝疝患者為研究對象，根據手術方法分為對照組和觀察組，每組30 例，均為男性。觀察組年齡18～75 歲，平均年齡（52.36±5.26）歲；單側疝23 例，雙側疝7 例；斜疝26 例，直疝2 例，混合疝2 例。對照組年齡20～78歲，平均年齡（60.57±6.24）歲；單側疝24 例，雙側疝6 例；斜疝25 例，直疝3 例，混合疝2 例。兩組年齡、單側或雙側、疝的類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比。本研究患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①通過體格檢查、B超等檢查確診為腹股溝疝者[7]；②均為男性；③符合手術指征[8]，且采用手術治療者。排除標準：①合并凝血系統(tǒng)功能嚴重異常者；②長期應用類固醇激素、免疫抑制劑[9]等藥物者；③長期便秘者；④有前列腺增生史，且伴嚴重尿潴留者；⑤嵌頓性腹股溝疝者；⑥需急癥手術治療者；⑦麻醉禁忌證者[10]；⑧伴有嚴重精神疾病、認知障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用傳統(tǒng)無張力疝修補術。采用硬膜外麻醉，在術前進行尿管插管并留置，患者以仰臥位，在患者左下腹部作一5～8 cm 的斜切口，逐步插入腹股溝管并將患者的腹股溝韌帶與肌筋層完全顯露，以鈍性剝離腹膜前間隙。利用方紗將游離于精索持續(xù)往前牽拉，從精索前能看到游離的疝囊口，一直到內環(huán)口疝囊頸部的腹膜外脂質部。用手指對疝囊下部進行按摩，使疝囊的前壁翻開，用高位結扎的方式內翻疝囊后使之全部填塞在腹腔內，而將近端切口縫合，或者用血管鉗對橢圓形充填材料附片夾持式，使其將充填料全部填在內部切口，此時圓形片狀充填料會自發(fā)的產生一種尖端面向腹腔內的傘狀結構。囑患者咳嗽，當疝囊及其填充材料未復發(fā)后，在填充物上部和內環(huán)口進行縫合。在精索下與左腹橫筋膜的前房間安放一小平片，然后用精索穿過小平片上的開口將其裝入到圓洞內后縫合，使小平片的魚尾狀開口完全閉合。修補時補片與腹股溝韌帶呈相互平行狀態(tài)，其中約40%的補片置于腹股溝韌帶下，60%的補片置于腹股溝韌帶的上，以便于腹橫筋膜閉合。將平片平展在腹股溝韌帶與聯(lián)合腱之間的上部，縫合腹外斜肌腱層，重新建立外環(huán)口，再縫合皮下組織與皮膚層。

1.3.2 觀察組 采用改良逆向穿刺中的側位布孔腹腔鏡下完全腹膜外疝補片修補術[11]。采用氣管插管全身麻醉，頭低腳高位，身體稍偏于健側，常規(guī)使用消毒鋪巾。首先于臍下方1 cm 處作1.5 cm 略傾向患側的橫切口，隨后翻開腹直肌前鞘，拉鉤于腹直肌后鞘前鉤起腹直肌，分離腹直肌后鞘和腹直肌間隙，再向外直至腹直肌外緣，置入10 mm 套管，采取鏡推法擴大腹膜前間隙。直視下在臍與恥骨聯(lián)合中點處置入5 mm 套管，游離并避開腹壁下血管，在臍下約3 cm 水平腹直肌外緣用腔鏡分離鉗或者套管內芯進行逆向穿刺，并套入5 mm 套管，完成中側位套管布孔。初步分離出一定空間后再用無損傷鉗、電剪刀等進一步分離腹膜前間隙，之后操作同對照組。

1.4 觀察指標 比較兩組術后的切縫長度、手術時間、術中出血量、住院時間、術后疼痛情況、術后并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率。應用視覺模擬評分法（VAS）[12]對兩組腹股溝疝患者在術后2 d、1 個月和3 個月內的痛感狀態(tài)進行評估，總分0～10 分，0 分代表無痛感，10 分代表痛感最強烈。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 處理數據。計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后指標比較 觀察組切縫長度、手術時間、術中出血量及住院時間均小于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后情況的比較（）

2.2 兩組術后VAS 評分比較 觀察組術后2 d、1 個月和3 個月的VAS 評分均小于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后VAS 評分比較（，分）

表2 兩組術后VAS 評分比較（，分）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率均低于對照組（P＜0.05），見表3。

3 討論

傳統(tǒng)的腹股溝疝修復手術雖然存在一定的張力，但后期復發(fā)率比較高，在臨床應用中已經被逐漸棄用[13]。無張力疝修補術不僅解決了傳統(tǒng)疝修復的弊端，同時也極大程度的減少了術后復發(fā)率和合并癥的產生，克服了傳統(tǒng)疝修復張力縫合的缺點，并可降低術后復發(fā)和并發(fā)癥發(fā)生率[14]。TEP 術是臨床使用比較多的修復腹股溝疝的手術方式，因其術后對腹腔不造成影響，手術過程時間較短，分離出豐富的腹膜前孔隙以及造成的手術傷口面積小等優(yōu)勢，已經在臨床中被廣泛應用。無張力疝修補術最關鍵和困難的是建立腹膜前孔隙后剝離疝囊[15]。但是TEP因其觀測孔和兩個操作孔均在同一個垂直面上，在操作過程中會產生筷子效應，某些視力角度會對較大的降入陰囊疝剝離產生影響[16]。而研究選擇的逆向穿刺法TEP 術以逆向穿刺法方式將腹膜前空隙形成，逆向穿刺孔與二側的操作孔間為扇形，在術后操作過程中能夠明顯降低筷子效應[7]。同時兩側操作孔距離恥骨聯(lián)合點位置較遠，操作孔戳卡對大號補片的放置位置未產生阻礙作用[17]。盡管TEP 逆向穿刺具有一定的應用優(yōu)勢，但是具體的臨床應用效果，還需要臨床進一步探究證實。

本研究結果顯示，觀察組切縫長度、手術時間、術中出血量以及住院時間均小于對照組（P＜0.05），表明改良逆向穿刺中側位布孔腹腔鏡下完全腹膜外疝補片修補術可減小切縫長度，縮短手術時間減小患者創(chuàng)傷，降低術中出血量，利于患者術后恢復，從而減小住院時間。分析認為逆向穿刺法術中，中線操作孔在中線位置而稍微偏向健側方向，可以最大限度的避開腹壁下的血管，從而減小損傷，降低術中出血量，縮短術后恢復時間。同時逆行穿刺時，兩戳卡以扇形方式分布，與傳統(tǒng)的TEP 術比較，在擴大腹膜前間隙方面更簡單，可有效縮短手術時間，一定程度減小手術風險。同時研究結果顯示，觀察組術后2 d、1 個月和3 個月的VAS 評分均小于對照組（P＜0.05），表明改良逆向穿刺中側位布孔腹腔鏡術后患者疼痛度輕，可有效減小疼痛不良應激反應，促進患者的恢復，該結論與李冰等[18]的研究結果相似。分析原因為用逆向穿刺法建立腹膜外間隙簡單方便，且置入腹腔鏡后可通過套管進行移動，避免造成鏡頭模糊，腹膜前間隙分離較快，可在直視下進行操作，可減小操作性損傷，從而減輕患者的疼痛。此外，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率均低于對照組（P＜0.05），提示改良逆向穿刺可降低復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，可實現(xiàn)更優(yōu)的治療安全性和預后。

綜上所述，通過改良的逆向穿刺中側位布孔腹腔鏡下完全腹膜外疝補片修補術處理，成人腹股溝疝能夠明顯縮短術后的切縫長度、手術中出血量、住院治療持續(xù)時間及其術后疼痛情況，具有重要的臨床應用價值，值得臨床應用。