兩種手術(shù)方式治療兒童腺樣體肥大合并分泌性中耳炎療效對比及術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析

劉貴林，鄒帆，余滋中，李國義

［錦州醫(yī)科大學(xué)，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院（十堰市太和醫(yī)院）耳鼻咽喉科，湖北省 十堰市442099］

分泌性中耳炎（otitis media with effusion,OME）是臨床常見的一種非化膿性炎性中耳疾病，其臨床特征是持續(xù)性的粘液或漿液性中耳積液，常伴發(fā)腺樣體肥大，是導(dǎo)致兒童聽力損失的高發(fā)疾病和最重要的原因［1］。現(xiàn)階段鼓膜置管是OME 的一種常見手術(shù)治療方法，它可以維持中耳壓力平衡，減少腺體和杯狀細(xì)胞的增殖，并抑制過多的液體產(chǎn)生［2］。然而，許多OME 兒童同時(shí)伴有腺樣體肥大，在鼓膜置管術(shù)中是否同時(shí)行腺樣體切除目前仍存在部分爭議。盡管手術(shù)治療策略已在臨床獲得廣泛應(yīng)用，但其相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥仍不容忽視。此外，術(shù)后復(fù)發(fā)也是困擾耳鼻喉科醫(yī)生的一個常見難題。有研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)兒童OME 復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～25%［1］，因此針對OME 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的研究具也有重要的臨床意義。為對比分析單純鼓膜置管術(shù)和鼓膜置管聯(lián)合腺樣體切除術(shù)在治療伴腺樣體肥大的OME 臨床療效，同時(shí)進(jìn)一步分析兒童OME 治療后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。我們前瞻性歸納總結(jié)并分析OME 伴腺樣體肥大行手術(shù)治療的患兒的病歷資料和隨訪資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自2018 年1 月至2020 年10 月期間所有就診湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院（十堰市太和醫(yī)院）明確診斷為OME 伴腺樣體肥大的110 例手術(shù)治療患兒作為研究對象，將其分為鼓膜置管聯(lián)合腺樣體切除術(shù)組（A 組）68 例和單純鼓膜置管術(shù)組（B 組）42 例。其中A 組68 例，男39 例，女29 例；年齡2～12 歲，平均（6.46±2.62）歲；平均病程（10.50±3.45）個月；有腺樣體肥大Ⅰ級10 例，Ⅱ級23 例，Ⅲ級38 例；鼓室導(dǎo)抗圖B 型患耳數(shù)87 例，C 型患耳數(shù)36 例。B 組42 例，其中男24例，女18 例；年齡2～12 歲，平均（5.88±2.44）歲；平均病程（9.00±3.51）個月；腺樣體肥大Ⅰ級6 例，Ⅱ級11 例，Ⅲ級25 例。鼓室導(dǎo)抗圖B 型的患耳數(shù)36 例，C 型患耳數(shù)22 例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①就診時(shí)間為2018 年1 月至2020年10 月；②按中華醫(yī)學(xué)會指南進(jìn)行明確診斷［3］，符合腺樣體肥大和OME 診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡在2～12歲之間；④經(jīng)3 個月保守治療失敗后有明確手術(shù)指征；⑤患兒無其他嚴(yán)臟器或全身系統(tǒng)疾病；⑥患者無麻醉禁忌癥；⑦所有診療資料和隨訪資料完整⑧所有患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①混合性耳聾患兒；②顱面畸形患兒；③年齡非2～12 歲患兒；④臨床隨訪資料不全；⑤既往已有手術(shù)治療病史者。

1.3 手術(shù)方法

所有患兒術(shù)前均完善耳內(nèi)鏡、聲導(dǎo)抗、咽鼓管功能檢查、鼻咽側(cè)位片、鼻內(nèi)鏡檢查。手術(shù)均由同一治療組主刀完成，術(shù)后連續(xù)隨訪12 個月以上。

A 組行鼓膜置管聯(lián)合腺樣體切除術(shù)。入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，全身麻醉后取仰臥位。常規(guī)消毒鋪巾，開口器下暴露口咽部，使軟腭與咽后壁距離擴(kuò)大。鼻內(nèi)窺鏡下顯露鼻咽部結(jié)構(gòu)，活檢鉗鉗夾部分腺樣體組織送常規(guī)病理檢查，連接旋轉(zhuǎn)切割器逐步切除肥大腺樣體，漸顯露后鼻孔，使鼻咽后壁創(chuàng)面與口咽后壁相平，經(jīng)口給予創(chuàng)面壓迫止血。隨后患耳側(cè)外耳道及耳周常規(guī)消毒鋪巾，耳內(nèi)鏡下以鼓膜切開刀于鼓膜前下部作放射狀或弧形切口，以吸引器頭輕輕插入，吸盡鼓室積液后給予地塞米松沖洗患耳鼓室，隨后于切口內(nèi)放置“啞鈴狀”鼓膜通氣管。確認(rèn)創(chuàng)面無活動性出血且鼓膜通氣管位置正確后手術(shù)結(jié)束。B 組行單純鼓膜置管術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同前A 組，患耳僅行鼓膜置管操作。

1.4 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)和術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后隨訪主要行聽力學(xué)及耳內(nèi)鏡檢查，并判定患兒的術(shù)后轉(zhuǎn)歸，比較兩組在12 個月時(shí)的臨床療效和相關(guān)并發(fā)癥。臨床療效標(biāo)準(zhǔn)判定如下：痊愈，臨床癥狀和中耳積液完全消失，聽力恢復(fù)；有效，臨床癥狀緩解，中耳積液減少，聽力改善但未恢復(fù)到基線水平；無效，臨床癥狀或中耳積液未緩解，聽力水平未改善。最后計(jì)算總有效率為治愈率與有效率之和。相關(guān)并發(fā)癥主要包括一些常見術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)后創(chuàng)面出血、感染、穿孔及聽力減退等。此外，分別在術(shù)前、術(shù)后6 個月和12 個月時(shí)行純音聽閾測試并比較兩組聽力改善情況。

1.5 術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)影響因素分析

在所有隨訪結(jié)束后，按是否出現(xiàn)OME 復(fù)發(fā)再次分為兩組。復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：癥狀無改善，鼓室導(dǎo)抗圖仍為B 或C 型，純音測聽示聽力未改善。設(shè)置自變量為性別、年齡、手術(shù)方式、是否有過敏性鼻炎、是否伴反復(fù)呼吸道感染、置管時(shí)間是否大于10 個月。分別采用二元單因素和多因素Logistic 回歸分析最終確認(rèn)影響復(fù)發(fā)的主要相關(guān)因素。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)分析。復(fù)發(fā)相關(guān)因素先采用單因素二元Logistic 回歸分析，篩掉差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量后再采用多因素二元Logistic 回歸分析確定最終影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后12 個月臨床療效比較

術(shù)后所有患者隨訪12 個月，其中A 組臨床療效高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.189,P=0.029），表明鼓膜置管聯(lián)合腺樣體切除術(shù)的臨床療效要優(yōu)于單純鼓膜置管術(shù)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較 ［n(%)］

2.2 術(shù)后6 個月和12 個月時(shí)純音聽閾比較

根據(jù)隨訪純音聽閾結(jié)果比較兩種術(shù)式在6 個月和12 個月時(shí)的聽力改善情況。兩組患兒術(shù)前的聽閾結(jié)果對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后6 個月和12 個月時(shí)的純音聽閾較術(shù)前均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），表明兩種手術(shù)方式都能夠有效改善患兒的聽力水平，兩組在術(shù)后6 個月和12 個月組間相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩種手術(shù)方式對于患兒的聽力改善無明顯差異，見表3。

表3 兩組術(shù)前和術(shù)后純音聽閾結(jié)果比較（）

注：1）A 組：術(shù)后6 個月與術(shù)前比較（t=18.220, P=0.000)；術(shù)后12 個月與術(shù)前比較（t=22.150,P=0.000)；2）B 組：術(shù)后6 個月與術(shù)前比較（t=13.050,P=0.001)；術(shù)后12 個月與術(shù)前比較（t=15.850,P=0.000)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

在隨訪中兩組術(shù)后耳部常見并發(fā)癥有感染、鼓膜穿孔、術(shù)后復(fù)發(fā)。A 組總并發(fā)癥發(fā)生率為17.65%，B 組總并發(fā)癥發(fā)生率為30.95%。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.618,P=0.106），表明兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。但兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較A 組明顯低于B 組（11.76%vs.28.57%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.220,P=0.026），表明鼓膜置管聯(lián)合腺樣體切除術(shù)能夠有效改善單純置管術(shù)后OME 復(fù)發(fā)的發(fā)生。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 ［n(%)］

2.4 術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素單因素Logistic 回歸分析

單因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，單純鼓膜置管術(shù)、存在過敏性鼻炎、伴反復(fù)呼吸道感染和置管時(shí)間＜10 個月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），是OME 復(fù)發(fā)的潛在重要影響因素，見表5。

表5 OME 復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析（例）

2.5 術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素多因素Logistic 回歸分析

根據(jù)單因素回歸分析結(jié)果，將手術(shù)方式、是否存在過敏性鼻炎、是否伴反復(fù)呼吸道感染和置管時(shí)間納入多因素Logistic 回歸分析以確定最終的影響復(fù)發(fā)相關(guān)的主要因素。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，反復(fù)呼吸道感染和留置導(dǎo)管時(shí)間＜10 個月是OME 術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，而鼓膜置管聯(lián)合腺樣體切除是OME 術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)因素（P＜0.05），見表6。

表6 OME 復(fù)發(fā)影響因素的多因素分析

3 討論

現(xiàn)階段鼓膜置管術(shù)被認(rèn)為是保守治療分泌性中耳炎失敗后的“金標(biāo)準(zhǔn)”方案［4-5］。而對于存在腺樣體肥大的患者，輔以腺樣體切除仍存在一些爭議［5］。相關(guān)研究表明，腺樣體肥大也是引起兒童OME 的重要原因之一［6］。腺樣體肥大增生會促進(jìn)炎癥因子的表達(dá)，導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)，腺樣體感染引起的免疫反應(yīng)可通過上行途徑引起中耳積液［7-8］。然而，腺樣體是人體免疫器官之一。對于患有OME 的兒童，在鼓膜置管的同時(shí)是否應(yīng)切除腺樣體目前并未達(dá)成統(tǒng)一共識［9-10］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)鼓膜置管聯(lián)合腺樣體切除術(shù)總有效率為89.71%，明顯高于鼓膜置管術(shù)組的78.57%（P＜0.05）。這表明鼓膜置管聯(lián)合腺樣體切除術(shù)在改善患兒臨床癥狀和體征方面優(yōu)于單純鼓膜置管。最近的研究也支持了我們這一結(jié)論，即腺樣體切除術(shù)能夠給患者帶來至少2 年的長期有益的臨床效果［11-12］。

盡管結(jié)果發(fā)現(xiàn)鼓膜置管聯(lián)合腺樣體切除術(shù)的臨床療效優(yōu)于單純鼓膜置管，但現(xiàn)階段的臨床研究在聽力獲益評估方面仍存在一定的爭議。BROWNING 等［5］的薈萃分析表明，鼓膜置管后患兒聽力改善主要在術(shù)后的前6 個月，但在6 個月后未接受手術(shù)治療的患兒會在自然病程消退后同樣回復(fù)聽力，且兩組最終聽力水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是在另一項(xiàng)隨訪5 年的研究中，末次隨訪時(shí)鼓膜置管術(shù)組的患兒聽力水平明顯低于非鼓膜置管術(shù)患兒［13］。本研究支持了手術(shù)治療能夠在短期內(nèi)改善患兒聽力這一結(jié)論，即兩組患兒氣導(dǎo)聽閾在術(shù)后6 個月和12 個月均較術(shù)前顯著降低。此外，結(jié)果還擴(kuò)充了關(guān)于鼓膜置管聯(lián)合腺樣體切除術(shù)的結(jié)論，即兩組同一時(shí)間點(diǎn)的氣導(dǎo)聽閾差異無顯著性，提示兩種手術(shù)均能有效提高兒童術(shù)后聽力水平。不過與單純鼓膜置管相比，聯(lián)合手術(shù)在短期聽力改善方面并沒有明顯優(yōu)勢。

值得注意的是鼓膜置管術(shù)后也會隨之出現(xiàn)一些不良并發(fā)癥。鼓膜置管術(shù)后的耳漏是一個常見的并發(fā)癥，在行鼓膜置管術(shù)治療的兒童中，有多達(dá)50%的人報(bào)道了耳漏的發(fā)生［14-15］。盡管腺樣體切除的術(shù)后并發(fā)癥相對罕見，但腺樣體切除術(shù)與術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)［14］，最近的薈萃分析也得出了類似的結(jié)論［13，15］。在臨床實(shí)踐中，置管術(shù)后可能需要干預(yù)的后遺癥是持續(xù)性穿孔，大約會有2%～3% 的兒童會發(fā)生這種并發(fā)癥［16］。而我們的研究中兩組的術(shù)后感染和鼓膜穿孔的發(fā)生率均極低，這可能是因?yàn)槲覀兊碾S訪時(shí)間短且樣本量小的緣故，因此我們會在后續(xù)的隨訪中繼續(xù)監(jiān)測患兒的術(shù)后并發(fā)癥情況。

盡管我們的研究中兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但研究發(fā)現(xiàn)鼓膜置管聯(lián)合腺樣體切除術(shù)組11.76%的復(fù)發(fā)率明顯低于單純鼓膜置管組28.57%的復(fù)發(fā)率，表明聯(lián)合手術(shù)可降低OME復(fù)發(fā)率。這與既往研究相一致，既往研究發(fā)現(xiàn)腺樣體切除術(shù)能夠降低OME 復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有效減少再次置管的發(fā)生率［17］。中耳積液可通過導(dǎo)管排出，但不能完全消除感染，而腺樣體切除能夠有效改善局部炎癥，促進(jìn)咽鼓管功能的恢復(fù)，這也是單純置管后的復(fù)發(fā)率明顯更高的主要原因［17-18］。

雖然手術(shù)治療能明顯縮短滲出時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率，但兒童OME 在拔除通氣管后仍有復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果表明，110 例中20 例復(fù)發(fā)，1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率為18.18%。IWAKI 等［19］報(bào)道腺樣體切除與OME 復(fù)發(fā)率無關(guān)性。但其他兩項(xiàng)研究則表明腺樣體切除術(shù)降低的OME 復(fù)發(fā)率，且減少了再次鼓膜置管的需要［20-21］。PARADISE 等［22］和VALTONEN等［23］同樣推薦在鼓膜置管術(shù)后復(fù)發(fā)的患者再次置管的同時(shí)行腺樣體切除術(shù)。而我們的研究則進(jìn)一步驗(yàn)證了輔助腺樣體切除術(shù)能夠有效降低鼓膜置管術(shù)后的OME 復(fù)發(fā)。在本研究的多因素分析結(jié)果中聯(lián)合手術(shù)比單純鼓膜置管術(shù)后的復(fù)發(fā)率降低了1.898 倍（P＜0.05）。

Logistic 回歸分析還表明，除聯(lián)合手術(shù)方式是OME 復(fù)發(fā)的保護(hù)因素外，反復(fù)呼吸道感染和導(dǎo)管留置時(shí)間小于10 個月則是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。反復(fù)呼吸道感染引起的鼻咽水腫可導(dǎo)致咽鼓管和粘液纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)的異常通暢，OME 可能是中耳感染的后遺癥［24］。一般認(rèn)為，通氣管留置時(shí)間與OME復(fù)發(fā)率呈負(fù)相關(guān)［25］。導(dǎo)管保留時(shí)間小于10 個月的復(fù)發(fā)率為30.19%，超過10 個月的復(fù)發(fā)率僅為10.53%（P＜0.05），提示延長通氣管留置時(shí)間可以降低OME 的復(fù)發(fā)率。而理論上來說，置管時(shí)間越長，中耳粘膜功能恢復(fù)越好，復(fù)發(fā)率越低［25］。當(dāng)然，我們的研究存在著樣本量不足的缺點(diǎn)，因此我們會在未來的研究中納入更多患者，并進(jìn)行更長時(shí)間的隨訪，以進(jìn)一步明確影響復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床治療提供更多的理論基礎(chǔ)。