吲哚菁綠+亞甲藍示蹤在腋窩淋巴結陰性早期乳腺癌患者前哨淋巴結病理診斷中的應用價值*

史源

（安陽市腫瘤醫院 外三科，河南 安陽 455000）

乳腺癌對當今社會女性的健康危害非常大，其發病率、死亡率呈逐年上升趨勢，嚴重危害廣大婦女的身心健康，由于乳腺癌診治技術不斷發展，病死率降低。腋窩淋巴結清掃（ALND）在乳腺癌治療中是不可缺少的部分，然而由近及遠是乳腺腫瘤擴散的趨勢，其中淋巴結優先發生轉移，血道轉移隨之出現，擴大手術范圍并未提高患者生存質量、降低復發率，反而增加了術后出現患側麻木、疼痛、水腫等并發癥的風險，影響患者生存質量［1］。因此淋巴結有無轉移在早期乳腺癌評價起著中重要的作用，可被認作一種有效的方法，前哨淋巴結（SLNs）對腫瘤細胞逐漸擴散至淋巴道上起到暫時阻止的作用，當病理活檢顯示SLNs 無轉移時，可預示區域淋巴結狀態，進而確定是否進行ALND［2］。早期乳腺癌前哨淋巴結活檢術（SLNB）主要采用藍染料法、吲哚菁綠（ICG）熒光法、納米炭混懸液、發射性核素法等示蹤劑，但放射性污染是核素的最大缺點，單獨使用美藍檢出率低，有研究指出核素的替代物ICG 可聯合染料劑使用，二者有巨大的潛力［3］。因此本研究旨在探討ICG+亞甲藍示蹤在腋窩淋巴結陰性早期乳腺癌患者SLNs 病理診斷中的應用價值，以期為臨床提供一定的參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性收集2019 年5 月至2021 年10 月安陽市腫瘤醫院外三科收治的腋窩淋巴結陰性早期乳腺癌患者200 例，按照隨機數字表法將患者分為對照組（亞甲藍組）及研究組（ICG+亞甲藍組），各100 例。對照組年齡25～70 歲，平均（43.67±5.81）歲；月經狀態：絕經前45 例，絕經后55 例；腫瘤分期T1 57 例，T2 43 例；腫瘤部位：左側49 例，右側51 例；腫瘤組織學分級：Ⅰ級36 例，Ⅱ級38 例，Ⅲ級26 例；分子分型：Luminal A 39 例，Luminal B 29 例，基底細胞型22 例，表皮生長因子受體2（HER-2）過表達型10 例；病理類型：浸潤性導管癌57 例，浸潤性小葉癌31 例，其他特殊類型12 例。研究組年齡26～73 歲，平均（44.05±5.92）歲；月經狀態：絕經前47 例，絕經后53 例；腫瘤分期TI 54 例，T2 46 例；腫瘤部位：左側51 例，右側49 例；腫瘤組織學分級：Ⅰ級38 例，Ⅱ級37 例，Ⅲ級25 例；分子分型：Luminal A 40 例，Luminal B 31 例，基底細胞型21 例，HER-2 過表達型8 例；病理類型：浸潤性導管癌55 例，浸潤性小葉癌34 例，其他特殊類型11 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①術前進行體檢，發現有腋下淋巴結觸診陰性者；②原發性乳腺癌，且臨床分期為Ⅰ或Ⅱ期者；③未進行新輔助放化療者；④既往無腋窩手術史者；⑤經超聲、鉬靶、CT、MRI等檢查未發現腫瘤向遠處轉移者；⑥患者及家屬簽訂知情同意書。排除標準：①患有炎性乳腺癌者；②既往有乳房或腋窩手術史者；③孕期或哺乳期患者；④術前活檢呈陽性者；⑤合并有其他惡性腫瘤者等。

1.3 研究方法

對患者乳腺相關方面進行全面檢查，確保乳腺、乳腺鉬靶、周圍淋巴結等相關資料完善，對腫塊大小進行位置確定，對腋窩淋巴結受累情況進行臨床判定。對照組（亞甲藍組）：消毒鋪巾，讓患者仰臥平躺，使患側肩背部有3～4 cm 的抬高，并使其上肢充分外展，充分暴露腋窩，全身麻醉后，于術前3～5 min 皮內注射亞甲藍，亞甲藍以0.5 mL+1.5 mL 生理鹽水進行稀釋，注射部位為乳暈周圍3、6、9、12 點，注射于皮下，再進行乳腺局部按摩，加速示蹤劑進入乳房間質、淋巴管之間，沿腋窩皮紋處切口，切開皮膚，找到藍染的淋巴管，沿淋巴管，然后溯流而上，找到SLNs，將切除的SLNs 冰凍，而后行石蠟切片常規HE 染色。研究組（ICG+亞甲藍組）：亞甲藍注射方法、劑量及位置同對照組，輕柔按摩乳腺局部使示蹤劑充分彌散。配置ICG 使用濃度，1 支ICG 25 mg，使用10 mL 滅菌注射用水溶解，稀釋成為2.5 mg/mL 濃度，再抽取2.5 mg/mL 的ICG 0.2 mL，用滅菌注射用水稀釋至1 mL，配置成0.5 mg/mL 濃度。3～5 min 后于乳暈2 處進行皮內注射ICG 稀釋液（濃度0.5 mg/mL）1 mL。3～5 min后取乳房外側緣與腋窩下皺襞連線中線為乳腺癌SLNB 切口，對皮膚、皮下組織順序切開，將手術燈關閉，順著藍染的淋巴管，開啟熒光探測儀，從乳頭向腋窩照射，將有熒光同時又有藍染的淋巴結、單純藍染淋巴結及單純熒光淋巴結視為SLNs，驗證確認SLNs 切除后冰凍并行常規HE 染色。兩組患者根據SLNs 結果決定是否行ALND，對于SLNs 陰性者行腋窩I、II 組淋巴結清掃，符合保乳條件者同時行保乳處理；對于SLNs 有轉移者則行ALND，符合保乳條件者同時行保乳處理。根據常規病理結果，術后行放化療等輔助治療，并定期對所有患者進行隨訪，囑咐患者，術后2年內每3 個月復查一次，5 年內每6 個月復查一次，未到門診復查者進行電話隨訪。

1.4 觀察指標

記錄兩組患者SLNs 的成功例數，淋巴結的檢出個數等淋巴結檢出情況，并確定SLNs 轉移狀況。參照相關文獻［4］計算SLNB 的準確率、靈敏度及假陰性率，結果以百分率（%）表示。

1.5 統計學方法

應用SPSS 21.0 軟件分析數據。計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者淋巴結檢出情況

對照組與研究組SLNs 檢出率分別為93.00%（93/100）、98.00%（98/100），二者比較差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組與研究組SLNs 陽性率分別為29.00%、38.00%，比較差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組SLNs 檢出平均數目、陽性SLNs 檢出平均數目均高于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組檢出≥3 枚SLNs與≥3 枚 SLNs陽性分別為 70（71.43%）、25（65.79%），均高于對照組［23（24.73%）、10（34.48%）］，且組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者淋巴結檢出情況（n=100）

2.2 SLNs 轉移情況及SLNB 的準確率、靈敏度及假陰性率

對照組中100 例患者中有89 例通過熒光可見淋巴管道（即檢出），其中未探及SLNs 者有4 例，因而檢出率為93.00%（93/100），其中SLNs 陽性29 例，術后病理顯示有2 例假陰性，假陰性率為6.45%（2/31）；研究組檢出97 例，其中熒光未探及SLNs 者1 例，因而檢出率為98.00%（98/100），其中SLNs 陽性38 例，術后病理顯示有2 例假陰性，假陰性率為5.00%（2/40）。研究組SLNs 轉移檢出率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組SLNB 的準確率、靈敏度及假陰性率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 SLNs 轉移情況及SLNB 的準確率、靈敏度及假陰性率（n=100）

2.3 兩組隨訪情況比較

術后患者總共隨訪了4～12 個月，中位隨訪8 個月，其中有2 例失訪，隨訪完成率為99.00%（198/200）。對照組手術部位有較長時間的色素沉著，未見有炎性反應，無上肢淋巴水腫、麻木、上肢受限等并發癥發生；研究組5 個月內局部有少量色素沉著，未見有其他異常。

3 討論

現今乳腺癌是社會女性最為常見的惡性疾病，已成為女性癌癥致死的主要原因，隨著醫學技術的進步，加之治療理念的不斷更新，對乳腺癌的治療模式得到很大的改變，即從傳統的“最大可耐受”轉變到“最小有效”的治療，使得在腫瘤得到控制的同時患者的生活質量也得到提升。實施ALND 術后能夠控制局部乳腺癌的復發，使其遠處轉移的風險降低，同時使患者術后的生活質量得以改善，雖然此方法可使部分患者受益，但也給其帶來術后疼痛、上肢麻木、水腫、上肢運動受限等不良并發癥，給患者生活及精神造成了不可避免的影響［5］。近年來隨著乳腺癌診斷技術的進步，患者在確診時，有較多的仍處于早期狀態，而此時乳腺癌的淋巴結出現較小的轉移幾率，因此對早期乳腺癌患者臨床上一律進行SLNB 是不合理的，因而此方法使大部分患者不僅不受益，還要承受手術帶來的痛苦。而SLNB 的出現給早期乳腺癌患者帶來了希望，其能夠保留早期乳腺癌患者腋窩，在淋巴結還未發生轉移時采取正確的處理方法，能夠保證患者正常的淋巴結功能，因而其不僅可對ALNs 精準分期，且能成為準確評價ALNs 狀態的一種新方法，為早期乳腺癌的臨床分期、術后輔助治療方案及預后提供了新的重要指標［6］。亞甲藍染料、放射性核素及二者聯合是SLNB 的標準方法，核素示蹤劑具有放射性高、價格昂貴等缺點，導致其在國內的應用受限，因而對此類試劑的選用成為了研究的熱點之一。

近年來，光學分子影像技術因其具有即時性、高敏感性、操作簡單等優勢，越來越多的被應用于生物醫學領域。熒光法是一種新技術，同時具備核素與染料二者的優勢，其利用近紅外示蹤劑ICG 與電荷耦合元件相機，對淋巴管及淋巴結進行可視顯像，被逐漸用作臨床上淋巴管及淋巴結顯影的試劑［7］。其具有脂溶、水溶、半衰期較短等特點，波長在700～900 nm 之間，于乳暈皮下注射成功后，進入人體后，其與蛋白質迅速結合，而后沿著淋巴道回流至腋窩處，借助近紅外探頭（熒光顯像儀的一部分），連續照射乳頭至腋窩處，認真觀察熒光顯示屏，從上面發現明亮的熒光通道，這些熒光通道匯聚的地方為SLNs。ICG 通過引導出乳腺癌SLNB，可視顯像尋找SLNs，對SLN 的檢出率有明顯的提高作用，降低假陰性率。研究［8］報道，ICG 作為示蹤劑，其檢出率為94.8%～98.2%，平均95.2%，假陰性率為4.2%～10.7%，平均7.1%。本研究中對照組與研究組SLNs 檢出率分別為93.00%（93/100）、98.00%（98/100），兩者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。亞甲藍在醫用生物染色劑中較為常用，其具有價格低，有較快的擴散速度，毒性低，藍染效果好等特點，其成功率與假陰性與核素示蹤劑效果相當［9］。本研究結果顯示，研究組平均陽性SLNs 檢出數目為（4.61±2.32），高于對照組的（3.28±2.17）（P＜0.05）；研究組檢出≥3 枚SLNs 與≥3 枚SLNs 陽性者分別為70 例、25 例，比率分別為71.43%、65.79%，高于對照組（24.73%、34.48%）（P＜0.05），說明ICG+亞甲藍示蹤增加SLNs 檢出數量，同時能夠檢出更多的陽性淋巴結。SLNs 假陰性率如果過高，進而會使臨床醫生對腋窩分期判斷出現誤差，進而影響治療決策，對患者預后有很大影響，國外乳腺外科協會指出，檢出準確率大于95%，假陰性率在5% 以下能在臨床上使用［10］。此外SLNs 檢出數目對SLNB 非常重要，而SLNs 假陰性率會隨之數量的增加而下降。本研究中研究組檢出準確率98.00%，假陰性率為5.00%，對照組檢出準確率為93.00%，假陰性率為6.45%，且術后隨訪發現兩組患者并未出現嚴重的并發癥，說明ICG+亞甲藍示蹤在早期乳腺癌SLNs 陽性檢出個數及檢出率較高，而假陰性率有降低趨勢，可作為SLNs 的臨床示蹤劑，且安全可行。

綜上所述，在腋窩淋巴結陰性早期乳腺癌患者SLNs 病理診斷中，ICG+亞甲藍示蹤增加SLNs檢出數量，能夠檢出更多的陽性淋巴結，同時在早期乳腺癌中SLNs 陽性檢出個數及檢出率較高，而假陰性率有降低趨勢，可作為SLNB 的臨床示蹤劑，安全可行且效果明顯優于單用亞甲藍，可臨床推廣應用。