超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯復(fù)合全憑靜脈麻醉在早期胃癌手術(shù)患者中的應(yīng)用

姚美玲

（南陽市第一人民醫(yī)院 麻醉科，河南 南陽 473000）

胃癌是常見消化道惡性腫瘤，可改變胃黏膜正常結(jié)構(gòu)，致使其粗糙、變硬，甚至穿孔，影響胃正常功能，繼而出現(xiàn)營養(yǎng)不良、消瘦等，若未能及時采取有效的治療措施，胃癌細胞可向遠處轉(zhuǎn)移，降低機體多個臟器功能，危及患者生命［1-2］。手術(shù)可快速清除早期胃癌患者腫瘤病灶，緩解臨床癥狀，但手術(shù)也可給患者帶來一定創(chuàng)傷，引起術(shù)中循環(huán)劇烈波動、術(shù)后疼痛反應(yīng)，增加創(chuàng)面愈合不良、心腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，影響患者預(yù)后［3］。因此，選擇科學(xué)、安全的麻醉方案減少患者術(shù)中循環(huán)波動、減輕術(shù)后疼痛尤為重要。全憑靜脈麻醉是早期胃癌患者術(shù)中常用的麻醉方式，具有操作簡單、誘導(dǎo)平穩(wěn)等優(yōu)勢，但長時間全憑靜脈麻醉易產(chǎn)生藥物蓄積，引起蘇醒延遲甚至呼吸抑制，無法獲得理想的麻醉效果［4］。有研究指出，局部神經(jīng)阻滯聯(lián)合全憑靜脈麻醉可提升麻醉效果，減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的內(nèi)環(huán)境紊亂［5］。鑒于此，本研究旨在進一步觀察早期胃癌手術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellate ganglion block,SGB）復(fù)合全憑靜脈麻醉的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。選取2019 年1 月至2021 年1 月于南陽市第一人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的82 例早期胃癌患者為研究對象，依據(jù)住院病歷號將其分為對照組與觀察組各41 例，所有患者或家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合早期胃癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②凝血功能正常；③行胃癌根治術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近6 個月有手術(shù)史；②既往有痛覺過敏病史；③合并嗜鉻細胞瘤或其他影響循環(huán)系統(tǒng)的疾病；④合并認知障礙或精神疾病。觀察組中男21 例，女20 例；年齡56～72 歲，平均（65.18±3.62）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～25 kg/m2，平均（21.49±1.36）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）［7］分級：Ⅰ級19 例，Ⅱ級18 例，Ⅲ級4 例。對照組中男23 例，女18 例；年齡55～71 歲，平均（64.89±3.76）歲；體質(zhì)量指 數(shù) 18～26kg/m2，平 均（21.53±1.28）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級17 例，Ⅱ級19 例，Ⅲ級5 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用全憑靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo)：取0.05 mg/kg 咪達唑侖（江蘇九旭藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20153019，規(guī)格：3 mL∶15 mg）+0.1～0.2 mg/kg依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格：10 mL∶20 mg）+0.3～0.6 μg舒芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20203652，規(guī)格：5 mL∶250 μg）+0.2 mg/kg 順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格：10 mg），靜脈推注，將腦電雙頻指數(shù)（bispeetral index,BIS）維持在40～60，且患者完全肌松時，行氣管插管。麻醉維持：靜脈輸注2～8 mg/（kg·h）丙泊酚（云南龍海天然植物藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20213691，規(guī)格：20 mL∶0.2g）+0.1～0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：2 mg）+0.08～0.12 mg/（kg·h）順式阿曲庫銨，整個手術(shù)過程中將BIS 維持在40～60。

1.2.2 觀察組 采用SGB 復(fù)合全憑靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯：患者取仰臥位，適度抬高枕部，頭后仰15°，偏向左側(cè)約30°，常規(guī)消毒皮膚，采用Terason 2000（美國）便攜超聲儀，經(jīng)頸外側(cè)區(qū)域進針，經(jīng)頸椎C6、C7 橫突之間，規(guī)避鄰近頸靜脈及血管神經(jīng)，超聲監(jiān)測穿刺深度達到3.0～3.5 cm，針尖抵達橫突與頸動脈下方時，注入0.25% 羅哌卡因（瑞陽制藥，國藥準(zhǔn)字H20183152，規(guī)格：10 mL∶100 mg）+1% 利多卡因（西安風(fēng)華藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H61020861，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）混合液8 mL，觀察10 min，患者出現(xiàn)面色潮紅、瞳孔縮小、鼻塞、同側(cè)下瞼下垂等癥狀則提示阻滯成功。之后行全憑靜脈麻醉，具體操作同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

①麻醉前連接心電監(jiān)護儀（STAR8000E，科曼）監(jiān)測麻醉前、麻醉誘導(dǎo)后、切皮時、手術(shù)結(jié)束時收縮壓（systolic blood pressure,SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure,DBP）、心率（heart rate,HR）水平。②采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）［8］評估患者拔管后1 h、拔管后6 h、拔管后12 h 時疼痛程度，總分為10 分，分數(shù)越高則疼痛程度越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間多時點比較采用重復(fù)度量方差分析檢驗，兩兩間比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間SBP、DBP、HR 水平比較

兩組麻醉前SBP、DBP、HR 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉誘導(dǎo)后、切皮時、手術(shù)結(jié)束時，兩組SBP、DBP、HR 水平持續(xù)升高，但觀察組低于對照組，兩組組間、時點、組間與時點交叉比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時間SBP、DBP、HR 水平比較（n=41,）

表1 兩組不同時間SBP、DBP、HR 水平比較（n=41,）

注：1 mmHg=0.133 kPa。1）與麻醉前比較，P＜0.05；2）與麻醉誘導(dǎo)后比較，P＜0.05。

2.2 兩組拔管后1 h、拔管后6 h、拔管12 h 疼痛程度比較

拔管后1 h、拔管后6 h 時，兩組VAS 評分持續(xù)升高，拔管12 h 時兩組VAS 評分降低，拔管后1 h、6 h、12 h 觀察組VAS 評分均低于對照組，兩組組間、時點、組間與時點交叉比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組拔管后1 h、拔管后6 h、拔管12 h VAS 評分比較 ［n=41,n(%)］

3 討論

胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)創(chuàng)傷所引起的應(yīng)激反應(yīng)可對患者術(shù)中及術(shù)后產(chǎn)生較大負面影響，故優(yōu)化早期胃癌患者麻醉方案，減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)是臨床研究重點。全憑靜脈麻醉是一種臨床常用麻醉方式，在多種大中型手術(shù)中應(yīng)用廣泛，主要利用肌松藥物、鎮(zhèn)靜藥物可使患者達到一定麻醉深度，且已有研究表明，該麻醉方式具有良好安全性及有效性［9］。但全憑靜脈麻醉但仍可能存在鎮(zhèn)痛不足情況，部分手術(shù)創(chuàng)傷較大的患者術(shù)后依然存在強烈疼痛，不利于術(shù)后機體功能恢復(fù)，需聯(lián)合其他方法以提高鎮(zhèn)痛效果。

腹壁切口神經(jīng)刺激是導(dǎo)致胃癌患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛的重要原因，需聯(lián)合局部神經(jīng)阻滯以進一步提升麻醉效果。而SGB 是臨床常見的區(qū)域阻滯麻醉手段，將麻醉藥物注射于目標(biāo)神經(jīng)叢、神經(jīng)干周圍以阻滯沖動傳導(dǎo)，進而對神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用［10］。由此，推測SGB 復(fù)合全憑靜脈麻醉或可提升早期胃癌手術(shù)患者麻醉效果。

SBP、DBP、HR 是臨床評估循環(huán)系統(tǒng)功能的重要指標(biāo)，其水平異常變化，可提示循環(huán)波動明顯［11］。本研究將SGB 復(fù)合全憑靜脈麻醉應(yīng)用于早期胃癌手術(shù)患者，結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)后、切皮時、手術(shù)結(jié)束時兩組SBP、DBP、HR 水平持續(xù)升高，但觀察組低于對照組，提示SGB 復(fù)合全憑靜脈麻醉可有效穩(wěn)定早期胃癌患者術(shù)中血壓及心率水平，減緩循環(huán)波動。星狀神經(jīng)節(jié)主要由C6-T1交感神經(jīng)節(jié)融合而成，利用麻醉藥物阻斷其節(jié)前、節(jié)后纖維傳遞，可阻斷興奮傳遞，調(diào)節(jié)血管舒張與收縮，維持血流平衡［12］。SGB 還可奮性迷走神經(jīng)，抑制通往心臟的交感神經(jīng)興奮性，降低心肌收縮力，減少心肌氧消耗量；且其還可降低血清皮質(zhì)醇水平，維持循環(huán)穩(wěn)態(tài)及內(nèi)環(huán)境，減輕應(yīng)激反應(yīng)，維持SBP、DBP、HR 穩(wěn)定［13］。

早期胃癌手術(shù)患者蘇醒后的疼痛感受可直接判斷麻醉鎮(zhèn)痛效果。本研究觀察不同麻醉方式的胃癌患者術(shù)后疼痛程度，結(jié)果顯示，拔管后1 h、拔管后6 h 時兩組VAS 評分持續(xù)升高，但觀察組低于對照組，表明SGB 復(fù)合全憑靜脈麻醉可減輕患者術(shù)后疼痛程度。其原因主要是SGB 可確保將麻醉藥物注入橫突與頸動脈下方，減緩藥物代謝，發(fā)揮持久鎮(zhèn)痛的作用［14］。同時SGB 復(fù)合全憑靜脈麻醉通過不同機制對患者產(chǎn)生麻醉作用，抑制胃癌手術(shù)患者疼痛介質(zhì)釋放，減輕患者疼痛感受，進一步提高鎮(zhèn)痛效果［15］。

綜上所述，SGB 復(fù)合全憑靜脈麻醉在早期胃癌手術(shù)患者中具有良好的應(yīng)用效果，可維持術(shù)中血壓及心率水平，減輕術(shù)后疼痛。