低切跡多向鎖定鋼板固定治療跟骨粉碎性骨折患者的價(jià)值

唐京偉，喬申衛(wèi)

（新鄭市中醫(yī)院 骨外科，河南 新鄭 451100）

跟骨骨折為足踝部較常見骨創(chuàng)傷，約為足部骨折75%左右，占全身骨折1%～2%［1］。跟骨因具有解剖形態(tài)特殊與軟組織脆弱條件等特點(diǎn)，仍為骨折醫(yī)生所面臨的一項(xiàng)難題［2］。隨手術(shù)技術(shù)改善、內(nèi)固定材料增多，切開復(fù)位鋼板骨內(nèi)固定逐漸成為骨折治療方案主流。報(bào)道顯示，在跟骨粉碎性骨折的內(nèi)固定穩(wěn)定方面，鎖定鋼板優(yōu)勢明顯高于非鎖定鋼板［3］。近幾年，低切跡鎖定鋼板于靠近關(guān)節(jié)位置骨折內(nèi)固定中起到良好效果［4］。于跟骨骨折模型的生物力學(xué)相關(guān)報(bào)道指出多向鎖定鋼板具有優(yōu)勢［5］，臨床鮮有低切跡多向鎖定鋼板于跟骨粉碎性骨折中的報(bào)道。本研究對接收的80 例跟骨粉碎性骨折患者予以前瞻性總結(jié)分析，以期為臨床改善手術(shù)方案提供可參照數(shù)據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

前瞻性選取新鄭市中醫(yī)院2020 年6 月至2021 年6 月期間跟骨粉碎性骨折患者80 例，參照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40 例。研究組年齡25～45 歲，骨折到手術(shù)時(shí)間6～16 h；對照組年齡28～46 歲，骨折到手術(shù)時(shí)間5～16 h；兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已經(jīng)新鄭市中醫(yī)院倫理、學(xué)術(shù)委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較（n=40）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡＞20 歲者；Sanders 分型是Ⅲ型骨折者；經(jīng)X 線等檢查確認(rèn)是粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者；新鮮閉合骨折者；符合手術(shù)指征，擬行手術(shù)者；自愿參加研究，并簽同意知情協(xié)議書者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前具有踝關(guān)節(jié)伴急性者；伴不穩(wěn)定顱腦、胸腹部外傷者；血糖控制欠佳者；血管、神經(jīng)受損者；凝血功能障礙者；多發(fā)性骨折者；自身免疫性病變者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)步驟 兩組均行連續(xù)硬膜外麻醉，采用俯臥位，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)L 型擴(kuò)大入路，露出距下關(guān)節(jié)、跟骨前部，在距下關(guān)節(jié)面上緣內(nèi)置2 枚克氏針（1.5 mm），折彎牽開以保護(hù)翻開皮瓣；沿Gissane 角朝后側(cè)放開膨隆跟骨外側(cè)壁，暴露粉碎塌陷后關(guān)節(jié)面，沖洗、清理后關(guān)節(jié)面處局部血凝塊，后觀察內(nèi)側(cè)載距突骨塊，塌陷后關(guān)節(jié)面骨塊下緣插小骨膜剝離器，后向上翹撥復(fù)位。首先復(fù)位靠近內(nèi)側(cè)后關(guān)節(jié)面骨塊到載距突骨塊，后外側(cè)關(guān)節(jié)面處骨塊復(fù)位，經(jīng)目視確認(rèn)已將關(guān)節(jié)面恢復(fù)至平整之后，用2 枚克氏針（1.5 mm）沿關(guān)節(jié)面下方朝內(nèi)側(cè)橫行固定到截距突骨塊；跟骨后結(jié)節(jié)位置內(nèi)置1 枚斯式針（3.5 mm），逐漸復(fù)位朝內(nèi)向上移位跟骨后結(jié)節(jié)骨塊，利用C 型臂X 線了解跟骨高、長、寬度與后關(guān)節(jié)面恢復(fù)解剖關(guān)系之后，用2 枚克氏針（2 mm）將跟骨后結(jié)節(jié)固定到跟骨后關(guān)節(jié)面處骨塊與跟骨前部。研究組采用低切跡多向鎖定鋼板實(shí)施最終固定，即分別于跟骨前部、跟骨丘部以跟骨后結(jié)節(jié)位置內(nèi)置螺釘以實(shí)現(xiàn)三點(diǎn)固定。對照組采用標(biāo)準(zhǔn)AO 鎖定鋼板依據(jù)同樣螺釘內(nèi)置位置實(shí)施固定。透視之后確認(rèn)骨折對位對線、內(nèi)固定位置均良好之后，創(chuàng)面予以沖洗，引流管留置1 根，后間斷式對皮下組織予以縫合，單絲尼龍線實(shí)施縫合與關(guān)切口。

1.3.2 術(shù)后干預(yù) 兩組術(shù)后均行石膏托起或者功能支具對踝關(guān)節(jié)固定在中立位4 周，后術(shù)后24 h應(yīng)用（單次劑量），同時(shí)予以鎮(zhèn)痛、消腫、冰敷等護(hù)理；術(shù)后第2 天開始開展足趾屈伸主被動(dòng)鍛煉，48 h 引流量低于15 mL 將引流管拔除，術(shù)后2 周結(jié)合實(shí)際恢復(fù)狀況予以拆線，并叮囑定期復(fù)查，4周開始開展踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸和距下關(guān)節(jié)內(nèi)外翻能力練習(xí)，8 周開始開展不超出1/4 體重的部分負(fù)重練習(xí)，待影像學(xué)檢查結(jié)果確認(rèn)骨折愈合之后才能進(jìn)行完全負(fù)重活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組基礎(chǔ)指標(biāo)，即手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間。②統(tǒng)計(jì)比較兩組手術(shù)效果。術(shù)后6 個(gè)月對手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下：腫脹、疼痛等癥狀消失，X 線結(jié)果為骨折愈合良好，且Maryland足部分值超出80 分，為優(yōu)秀；腫脹、疼痛等癥狀得到明顯改善，X 線結(jié)果為骨折愈合良好，Maryland 足部分值為50～80 分，為良好；腫脹、疼痛等癥狀無顯著減輕，骨折為畸形或者不愈合，Maryland 足部分值低于50 分，歸為差。③統(tǒng)計(jì)比較兩組術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月影像學(xué)指標(biāo)，即Bohle角、關(guān)節(jié)面移位。④統(tǒng)計(jì)比較兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月血清炎性因子水平，即白介素-1β（interleukin-1β,IL-1β）、白介素-6（interleukin-6,IL-6）、白介素-22（interleukin-22,IL-22）。取空腹超出8 h 靜脈血3 mL，以3 000 r/min 轉(zhuǎn)速離心，離心15 min，取血清，酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清炎性因子水平，試劑盒均產(chǎn)自羅氏公司。⑤統(tǒng)計(jì)比較兩組術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月骨代謝指標(biāo)，即骨堿性磷酸酶（bone alkaline phosphatase,BALP）、Ⅰ型膠原交聯(lián)羧基末端肽（type Ⅰcollage cross-linkedtelopeptide,CTX）、骨鈣素（osteocalcin,OC）、吡啶啉（pyridinoline,PYD）、Ⅰ型前膠原氨基末端前肽（N-terminal propeptide of type Ⅰprecollagen,PINP）、抗酒石酸性磷酸酶（tartrate-resistant acid phosphatase,TRAP）。取空腹超出8 h 靜脈血3 mL，離心15 min，取血清，酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清骨代謝指標(biāo)水平。⑥比較兩組術(shù)后1 個(gè)月并發(fā)癥狀況，即切口延遲愈合、腓腸神經(jīng)損傷等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)指標(biāo)

研究組手術(shù)時(shí)間（77.98±11.68）min 與對照組（78.01±12.09）min 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.011,P=0.991）；研究組住院時(shí)間（12.38±3.75）d 與對照組（13.04±3.98）d 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.763,P=0.448）。

2.2 手術(shù)效果

研究組手術(shù)效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.416,P=0.016）。見表2。

表2 兩組手術(shù)效果比較 ［n=40,n(%)］

2.3 影像學(xué)指標(biāo)

術(shù)前兩組Bohle 角、關(guān)節(jié)面移位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個(gè)月兩組Bohler 角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但研究組關(guān)節(jié)面移位小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較（n=40,）

表3 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較（n=40,）

注：?與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 炎性因子

術(shù)前兩組血清IL-22、IL-6、IL-1β 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個(gè)月研究組血清IL-22、IL-6、IL-1β 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組炎性因子比較（n=40,）

表4 兩組炎性因子比較（n=40,）

注：?與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.5 骨代謝指標(biāo)

術(shù)前兩組血清PYD、TRAP、CTX、PINP、BALP、OC 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個(gè)月研究組血清PYD、TRAP、CTX水平低于對照組，血清PINP、BALP、OC 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組骨代謝指標(biāo)比較（n=40,）

表5 兩組骨代謝指標(biāo)比較（n=40,）

注：?與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.6 并發(fā)癥狀況

研究組切口遷延愈合2 例，通過局部換藥方法治愈。對照組切口遷延愈合4 例，通過局部換藥方法治療愈合3 例，伴深部感染1 例，待局部換藥之后產(chǎn)生竇道；腓腸神經(jīng)受損后局部皮膚麻木與不適1 例。研究組并發(fā)癥發(fā)生率5.00%（2/40），與對照組12.50%（5/40）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.626,P=0.429）。

3 討論

跟骨為人體七塊跗骨內(nèi)最大一塊，處在足后下部，承擔(dān)全足50%重量，在行走、負(fù)重中具有重要意義。跟骨骨折屬于骨科一種常見病，約為跗骨骨折60%，且多數(shù)患者發(fā)生骨折原因是墜落及足跟著地所致［6］。跟骨粉碎性骨折臨床表現(xiàn)是足跟部產(chǎn)生顯著腫脹，且伴關(guān)節(jié)面翻轉(zhuǎn)塌陷、跟骨畸形、骨質(zhì)缺損等，常用治療方案為手術(shù)。手術(shù)內(nèi)固定為目前治療跟骨粉碎性骨折常用手術(shù)方案，且多個(gè)研究顯示，其可發(fā)揮良好效果［7］。但目前關(guān)于手術(shù)內(nèi)固定于跟骨粉碎性骨折中主要爭議為內(nèi)固定方案選擇。

鎖定鋼板為微創(chuàng)性骨折固定材料之一，標(biāo)準(zhǔn)鎖定鋼板固定可較好恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖關(guān)系，緩解疼痛、下調(diào)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并能維持足部穩(wěn)定，利于骨折愈合。于洋［8］研究指出，多向鎖定鋼板可獲取更為牢靠、穩(wěn)固固定效果。本研究指出，研究組手術(shù)效果明顯優(yōu)于對照組，且術(shù)后1 個(gè)月關(guān)節(jié)面移位少于對照組（P＜0.05），證實(shí)低切跡多向鎖定鋼板固定較標(biāo)準(zhǔn)鎖定鋼板固定在臨床固定效果更佳，分析原因?yàn)椋旱颓雄E多向鎖定鋼板固定中螺釘內(nèi)置方向可變，使后關(guān)節(jié)面骨塊能更符合解剖結(jié)構(gòu)的固定到內(nèi)側(cè)載距突骨塊，利于跟骨解剖學(xué)結(jié)構(gòu)恢復(fù)，規(guī)避關(guān)節(jié)面移位，提高骨折愈合質(zhì)量。

骨折創(chuàng)傷與手術(shù)創(chuàng)傷就能引發(fā)炎性應(yīng)激反應(yīng)，而術(shù)后骨折處血痂吸收可引發(fā)局部或者全身炎性反應(yīng)，加上術(shù)后切口感染等并發(fā)癥可加劇炎性反應(yīng)［9］。IL-1β、IL-6 為炎性介導(dǎo)因子，其水平升高可繼發(fā)性損傷創(chuàng)傷部位，而IL-22 于血管生成、組織修復(fù)中起到重要作用，當(dāng)機(jī)體處在炎性反應(yīng)時(shí)，IL-22 含量增加［10］。本研究結(jié)果中，術(shù)后1 個(gè)月研究組血清IL-1β、IL-6、IL-22 水平得到明顯改善，其原因可能是：鎖定鋼板采用低切跡設(shè)計(jì)，螺釘能完全埋入至鋼板螺孔中并鎖定，能最大限度緩解鋼板對足部軟組織激惹刺激，進(jìn)而改善炎性應(yīng)激，利于骨折愈合。故低切跡多向鎖定鋼板固定可減輕炎癥反應(yīng)。

王博等［11］研究指出，脛骨骨折者治療后的骨代謝指標(biāo)得到調(diào)節(jié)，加快骨折愈合進(jìn)程。OC、BALP 及PINP 屬于骨生成代表指標(biāo)，能增強(qiáng)骨正常礦化，其血清含量越高則成骨細(xì)胞的活性越高，從而促進(jìn)骨折愈合；CTX、PYD 及TRAP 為骨吸收的標(biāo)志物，血清含量和破骨活性度、骨折的整體骨形成具有緊密聯(lián)系，含量下降，則預(yù)示骨折處破骨細(xì)胞活動(dòng)低、骨形成趨勢好［12］。本研究顯示，術(shù)后1 個(gè)月研究組患者骨代謝指標(biāo)得到改善，即OC、BALP 與PINP 血清含量升高，CTX、TRAP 與PYD 血清含量下降，表明低切跡多向鎖定鋼板固定可增強(qiáng)骨生成，阻滯骨吸收，可能是其增強(qiáng)跟骨骨折療效重要機(jī)制，但術(shù)式與骨代謝之間關(guān)聯(lián)性仍需進(jìn)一步分析。

綜上，跟骨粉碎性骨折者接受低切跡多向鎖定鋼板固定的治療，可提高固定效果，抑制關(guān)節(jié)面移位，同時(shí)緩解術(shù)后炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)骨代謝。