近端胃切除雙通道重建治療進展期胃上部癌的安全性及有效性的Meta分析

魏強 高玉海 蔡煒龍 魏云海 沈華

胃癌的發病率逐年上升[1]，尤其是胃上部癌（食管胃結合部癌、胃底癌及部分胃體上段癌）[2]，此類病變手術切除范圍和消化道重建方式爭議頗多。目前應用最廣泛的全胃切除R-Y吻合術（total gastrectomy with Roux-en-Y reconstruction,TG-RY），雖可以達到根治胃癌的目的，但患者術后易出現一系列營養代謝障礙，從而降低術后生活質量。有研究顯示，近端胃切除術（proximal gastrectomy,PG）后患者營養狀況優于全胃切除術（total gastrectomy,TG）[3]，但接受PG的患者更易出現反流性食管炎等并發癥[4]。探索優化消化道重建方式，減少PG并發癥，可提升患者術后生命質量[5]。保留殘胃的雙通道重建術（proximal gastrectomy with double tract reconstruction,PG-DT）是為了克服傳統食管殘胃吻合不利的缺陷而設計的一種PG后消化道重建方式，已在早期胃上部癌手術中得到規范應用，但對其應用于進展期胃癌的研究較少。本研究收集了國內外利用TG-RY與PG-DT兩種術式治療進展期胃上部癌的文獻，并對這些文獻進行Meta分析，旨在為進展期胃上部癌手術方式的合理選擇提供參考。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索以“胃腫瘤”“近端胃切除術”“消化道重建”為檢索詞，檢索萬方、知網、維普等中文數據庫；以“gastric neoplasms”“proximal gastrectomy”“double tract reconstruction”為關鍵詞，檢索PubMed、Medline、Cochrone library等外文數據庫，檢索截止日期至2021年8月22日。

1.2 文獻納入及排除標準納入標準：胃上部癌（包括食管胃結合部癌、胃底癌及部分胃體上段癌）；進展期胃癌；PG-DT與TG-RY治療胃上部癌對比的文獻；需至少包含以下結局指標之一，術后1、3年總體生存率，術后半年、1年Hb，血清白蛋白等營養指標，手術指標、術后恢復指標、術后早期及遠期并發癥發生率等。排除標準：行術前新輔助治療的研究；研究對象為早期胃癌的研究；重復發表的研究；無法獲得相應結局指標的研究。

1.3 文獻篩選、質量評價及數據提取閱讀文獻題目、摘要、全文，由2名獨立的評價員對符合納入及排除標準的文獻進行獨立篩選，之后進行交叉核對檢查，若出現分歧，由雙方討論或第三方進行評定。對符合的文獻進行數據提取，提取的數據包括：作者、發表年限、病例數、主要結局指標（術后1、3年生存率，術后半年、1年營養指標）、次要結局指標。采用Newcastle-Ottawa量表（Newcastle-Ottawa scale,NOS）量表進行質量評價，評分5分以上認為質量較好。

1.4 統計學處理采用Review Manager 5.3統計軟件。如各研究間存在顯著異質性（I2＞50%），采用隨機效應模型（random effect model,REM）合并；反之采用固定效應模型（fixed effect model,FEM）合并。二分類變量結局指標采用OR作為效應量，連續性變量結局指標采用MD作為效應量，計算95%CI，P＜0.05為差異有統計學意義。敏感性分析采用逐一剔除文獻后再重新統計的方法。

2 結果

2.1 納入文獻情況按照預先制定的檢索策略共獲得相關文獻157篇，其中中文文獻46篇，外文文獻111篇，排除重復文獻后剩余144篇，閱讀標題及摘要后剔除無關文獻98篇。經過篩選后對46篇文獻進行整理，剔除不相關文獻28篇，剔除重復發表數據文獻2篇，剔除無法提取數據1篇，最終納入15篇[6-20]。共納入患者1 351例，其中PG-DT組646例，TG-RY組705例。納入的15篇文獻NOS評分均高于5，說明納入文獻質量較好，見表1。2.2 Meta分析結果

表1 納入的15篇文獻的基本資料及質量評分

2.2.1 主要結局指標的Meta分析結果共有4篇文獻[6，8，10-11]對術后1年生存率進行了分析，I2=0%，采用FEM；共有5篇文獻[6，8-11]對術后3年生存率進行了分析，I2=4%，采用FEM；均無統計學差異（均P＞0.05），見圖1。共有3篇文獻[12-14]對術后半年白蛋白量進行了分析，I2=80%，采用REM，結果顯示兩組無統計學差異（P＞0.05）；共有3篇文獻[12-14]對術后半年血紅蛋白量進行了分析，I2=67%，采用REM，結果顯示兩組指標有統計學差異（MD=5.60，95%CI：0.17～11.03，P＜0.05）；共有3篇文獻[6，9，12]對術后1年白蛋白量進行了分析，I2=43%，采用FEM，結果顯示兩組指標有統計學差異（MD=3.24，95%CI：2.05～4.42，P＜0.05）；共有4篇文獻[6，9-10，12]對術后1年Hb進行了分析，I2=5%，采用FEM，結果顯示兩組指標有統計學差異（MD=4.55，95%CI：2.01～7.09，P＜0.05），見圖2。

圖1 兩組術后生存率比較（a：1年生存率；b：3年生存率）

圖2 兩組術后營養指標比較（a：半年白蛋白量；b：半年Hb；c：1年白蛋白量；d：1年Hb）

2.2.2 次要結局指標的Meta分析結果兩組患者手術時間及術中出血量無統計學差異（均P＞0.05）；PGDT組術后肛排時間及住院時間短于TG-RY組（均P＜0.05）。兩組患者術后早期并發癥發生率無統計學差異（P＞0.05）。兩組患者術后遠期吻合口狹窄及腸梗阻發生率無統計學差異（均P＞0.05）；PG-DT組術后遠期反流性食管炎及傾倒綜合征的發生率著低于TGRY組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者次要結局指標比較

2.2.3 敏感性分析通過逐一剔除各個文獻后再重新進行統計分析敏感性，發現觀察指標變化不明顯，故認為本研究結果較為穩定。

3 討論

胃癌的發病率逐年上升，手術治療仍是根治的主要方法。胃癌根治術胃切除的范圍與腫瘤的生長部位密切相關。在保證根治性的前提下新的術式在不斷探索。胃切除術后功能的恢復和生活質量是各方關注的重點[21]。與PG相比，體質量減輕、維生素B12缺乏等一直是TG的明顯缺陷[22]，且胃上部癌行預防性遠端胃周淋巴結清掃的獲益非常有限[23-24]。因此，應用TG治療胃上部癌存在手術擴大化的嫌疑，相比之下，保留部分胃功能的PG治療可減少營養性并發癥，但易出現反流性食管炎等并發癥[25]。PG是早期胃上部癌治療的常用手段，應用于進展期胃上部癌存在爭議。有研究認為：PG和TG在根治性上效果相近，術后兩者的生存率無統計學差異[26]。因此，可嘗試探索優化的消化道重建方式。目前PG有多種不同的消化道重建方式，各有優劣。PG-DT為患者保留了正常的生理通道，降低了貧血、營養不良等并發癥概率，解決了PG患者燒心、反酸、反流性食管炎的問題，有助于改善患者術后生活質量，效果值得肯定[27-28]。PG-DT應用于早期胃上部癌受到國內外眾多專家學者的認可，但應用于進展期胃癌的研究較少，效果不詳。對PG-DT應用于進展期胃上部癌的文獻進行Meta分析具有一定臨床指導價值。

本研究收集了當前國內外主流數據庫中關于PDDT和TG-RY應用于進展期胃癌治療的文獻，提取了手術時間、術后恢復時間及術后并發癥發生率等臨床指標，用來評估不同術式難易程度和安全性。理論上講，TG手術切除及淋巴結清掃范圍更廣，理應手術時間更長；本研究Meta結果顯示：兩組在手術時間及術中出血量上無統計學差異（P＞0.05），這可能與PGDT消化道重建方式復雜、總手術時間被延長有關。PG-DT組術后肛排時間及住院時間比TG-RY組短，說明PG-DT恢復較快（P＜0.05）。兩種術式的術后早期并發癥（出血、吻合口瘺、切口感染等）差異均無統計學意義（均P＞0.05），可見，PG-DT應用于進展期胃上部腫瘤治療是安全可行的。對兩組營養指標（Hb、血清白蛋白）、遠期并發癥發生率（吻合口狹窄、反流性食管炎及腸梗阻）的Meta分析顯示：PG-DT組術后營養狀態及反流性食管炎發生率明顯優于TG-RY組（P＜0.05）。就生存結局指標來看，于進展期胃上部癌行PG-DT與TG-RY治療，患者術后1、3年生存率無統計學差異（P＞0.05）。

綜上所述，對進展期胃上部癌行PG-DT與TG-RY治療，患者術后近期生存指標無明顯差異，但PG-DT術后恢復時間、營養指標及反流性食管炎等發生率優于TG-RY?？梢娪谶M展期胃上部癌行PG-DT具有一定的安全性及有效性。