無抽搐電休克治療電子化交接記錄單的設計與應用

張娜 朱月莉 陳海勤

無抽搐電休克治療（modified electroconvulsive therapy,MECT）是在全麻誘導、全身肌肉松弛的情況下，利用短暫脈沖電流對機體進行刺激，人為改變患者腦電活動，從而治療精神疾病的方法[1]。MECT療法具有見效快、不良反應少、安全性高的特點，是目前精神科常用的物理治療方法[2]。MECT過程中涉及多個交接環節，如果各環節中護士交接不清會增加治療風險，威脅患者安全，甚至導致嚴重并發癥及不良事件發生[3]。SBAR是一種結構化、標準化的溝通模式[4-5]，包括現狀（situation）、背景（background）、評估（assessment）、建議（recommendation），已廣泛應用于臨床，在即時正確傳遞信息、有效減少溝通漏項和不良事件上發揮作用[6-7]。目前就運用信息化系統進行MECT轉運交接的研究較少。湖州市第三人民醫院為三級甲等精神專科醫院，年MECT患者達數千例，本研究基于SBAR標準化溝通模式運用信息化技術設計MECT電子化交接記錄單，探討了MECT電子化交接記錄單在精神科MECT轉運交接中的應用效果，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象采用隨機抽樣原則，隨機提取2021年在湖州市第三人民醫院行MECT的200例患者信息。納入標準：符合國際疾病分類（ICD-10）中關于精神疾病的診斷標準；由執業醫師開具行MECT醫囑；治療6～12次；自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：有MECT嚴重不良反應者；因特殊原因停MECT者。以2021年1—6月未使用MECT電子化交接記錄單的患者為對照組（100例），以2021年7—12月使用MECT電子化交接記錄單的患者為觀察組（100例）。對照組男38例，女62例；年齡（33.87±10.76）歲；精神分裂癥62例，抑郁癥18例，雙相情感障礙11例，強迫性障礙4例，急性而短暫的精神障礙3例，分離轉換性障礙2例。觀察組男41例，女59例；年齡（32.96±11.56）歲；精神分裂癥68例，抑郁癥16例，雙相情感障礙10例，強迫性障礙3例，急性而短暫的精神障礙2例，分離轉換性障礙1例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

MECT電子化交接記錄單應用前后均為同一批護士，其中病房護士共166人，男8人，女158人；年齡23～49歲；副主任護師10人，主管護師82人，護師62人，護士12人；專科36人，本科128人，碩士2人。MECT治療室護士和復蘇室護士共8人，兩者輪流交換工作，其中男1人，女7人；年齡28～45歲；副主任護師1人，主管護師4人，護師3人；專科2人，本科6人。

1.2 交接方法

1.2.1 對照組交接方法采用書面交接方式。治療前將患者的一般信息，包括病區、床號、姓名、年齡、病案號、診斷等信息手工填寫在精神科MECT護理交接記錄單中，確認患者是否禁食、禁飲、禁藥，取下活動假牙、發夾，排空大小便，測量并記錄生命體征，記錄送入MECT室時間，由病區護士和MECT室護士分別簽名；治療后，評估患者情況，確認患者意識、體位、注射部位腫脹、保護約束等情況，測量并記錄生命體征，記錄送出MECT室時間，由MECT室護士和病區護士分別簽名。

1.2.2 觀察組交接方法（1）MECT電子化護理交接記錄單的設計。成立由護理部主任、精神科護士長、MECT室護士長以及精神心理專科護士共10人組成的專家小組，采用專家小組討論的方法，基于SBAR標準化溝通模式，設計MECT護理交接記錄單，見圖1。由護理部牽頭與醫院信息科對接，將該表單嵌入醫院信息化系統，表單可在護理信息系統中電子生成。（2）MECT電子化護理交接記錄單的應用培訓。采用微視頻方式對護士進行培訓，微視頻由兩部分內容組成，總時長15 min。第一部分為內容講解，將交接記錄單的內容及填寫方法等制作成演示文稿（PPT），由MECT室護士長進行講解，將講授過程拍攝成5 min微視頻；第二部分為標準化情景模擬演練，采用情景模擬的方法，根據臨床實際情況編寫情景腳本，由標準化患者根據腳本表演，將演示過程拍攝成10 min微視頻。利用釘釘軟件對護士進行培訓及考核。（3）MECT

圖1 MECT交接記錄單

電子化交接記錄單的應用。患者行MECT當日由病區護士登錄護理信息系統，在該患者頁面點擊新建“MECT交接記錄單”即生成電子化MECT交接記錄單，系統自動導入患者的姓名、床號、診斷等信息，護士根據患者情況勾選患者背景信息。病區護士接到MECT室電話后，確認患者身份，填寫患者意識、生命體征等情況，對于需要特殊處理的情況給予建議，錄入轉交接科室、送出時間并簽名。患者到達MECT室后，由MECT護士根據交接單內容核實后錄入患者到達MECT室時間并簽名。患者治療結束，由MECT室轉至復蘇室，MECT室護士和復蘇室護士進行交接。患者復蘇結束后，由病區護士接回，復蘇室護士和病區護士進行交接。

1.3 觀察指標比較兩組護理交接單書寫時間、交接問題的發生率以及患者和護士滿意度。（1）護理交接單書寫時間：從開始書寫MECT交班記錄單到書寫完成的時間。對照組書寫時間病區由各班責任組長記錄，MECT室和復蘇室書寫時間由MECT室護士長記錄；觀察組書寫時間由信息系統自動提取。總護理交接單書寫時間為各部分時間之和，以min為單位。（2）交接問題的發生率。采用由護理部自行設計的“MECT護理質量質控標準”進行檢查，查找交接中問題的發生率，由MECT室護士長對交接中存在的問題進行統計。交接中出現的問題主要包括：患者身份查對執行不到位、患者未佩戴腕帶或腕帶信息不準確、未按要求禁食禁飲、大小便未排空、生命體征不符合治療指征或漏填寫、病歷資料不全、活動性假牙未摘除、貴重物品及飾物未取下、特殊情況未交接（如保護約束、隔離、壓瘡、高危跌倒等）、靜脈穿刺部位液體外滲未交接、未達到回病房標準被接回、特殊處理建議未提供等。（3）患者及護士滿意度。患者及護士滿意度包括患者對護士的滿意度、MECT室護士對病區護士的滿意度、病區護士對MECT室護士的滿意度。采用0～10的視覺模擬量表進行評價，0分為非常不滿意，10分為非常滿意，通過評定打分進行滿意度評價。

1.4 統計學處理使用SPSS22.0統計軟件。計數資料以頻數和構成比表示，組間比較使用χ2檢驗；計量資料以表示，組間比較使用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理交接單書寫時間比較對照組護理交接單書寫時間為（5.32±0.68）min，觀察組護理交接單書寫時間書寫時間為（2.34±0.43）min，觀察組護理交接單書寫時間短于對照組，差異有統計學意義（t=36.977，P＜0.01）。

2.2 兩組交接問題發生率比較對照組交接問題發生有19例，交接問題發生率為19.0%，其中患者身份查對執行不到位5例，患者未佩戴腕帶3例，未按要求禁食、禁飲2例，大小便未排空2例，病歷資料不全2例，特殊情況未交接2例，活動性假牙未摘除1例，靜脈穿刺部位液體外滲未交接1例，未達到回病房標準被接回1例。觀察組交接問題發生有7例，交接問題發生率為7.0%，其中患者身份查對執行不到位3例，患者未佩戴腕帶1例，病歷資料不全1例，特殊情況未交接1例，特殊處理建議未提供1例。觀察組交接問題發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.366，P＜0.05）。

2.3 兩組滿意度比較觀察組患者及護士滿意度均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組滿意度比較（分）

3 討論

信息化系統自動獲取患者信息，書寫方便、省時，是未來發展的方向。本研究結果顯示，使用MECT電子化交接記錄單縮短了護理交接單書寫時間，與黃琴等[4]在急診搶救室應用SBAR電子交班系統縮短了護理文件書寫時間的研究結果一致。對于行MECT的患者，在護理信息系統中患者頁面只需點擊新建“MECT交接記錄單”，系統便自動生成電子化MECT交接記錄單。信息化系統有助于護士篩選并自動導入患者信息；除生命體征及有特殊情況和建議需要說明外，其他的交班信息只需在對應的框中點擊打鉤即可；可自動顯示當前時間，點擊確認即可；可通過輸入護士工號顯示護士電子簽名。護士可在交接界面下直接點擊查看患者的病程記錄、病情護理記錄及檢查檢驗結果等患者信息，方便準確快速地獲取患者信息。而在傳統紙質交班方式中，護士需手工填寫所有信息，易產生重復填寫、漏填、錯填、字跡不清等問題[8]；電子化交接記錄單可自動導入上述信息，操作方便快捷，交接內容更加豐富而書寫時間縮短，即使出現錯填等情況，修改方便，大大節省了時間。運用信息化技術節省護理書寫時間，減輕工作量，護士可將更多時間用于患者護理。

本研究結果顯示，使用MECT電子化交接記錄單減少了交接問題的發生率，這與王昊等[9]的研究結果一致。SBAR溝通模式是現階段臨床廣泛應用的標準化、程序化的溝通模式，具有步驟明確、條理清晰的特點，能很好的規避傳統溝通中的弊端，降低溝通過程中不良事件的發生[10-11]。MECT作為一項安全有效的治療手段，在臨床中應用廣泛，工作節奏較快[12]。傳統交接方式不僅費時費力，而且由于書寫記錄不規范、交接不到位導致越來越多的交接問題發生。MECT電子化交接記錄單在傳統交接單的基礎上完善了交接內容，增加了MECT室與復蘇室的交接環節，提高了交接的完整性。另外，MECT電子化交接記錄單為護士提供了標準化的交班思路和框架，并通過微視頻的方式進行培訓，確保每位護士掌握這種標準化的交接模塊和內容，保證了各個交接過程中交接內容的完整性和信息的準確性，減少了交接問題的發生。

本研究結果顯示，使用MECT電子化交接記錄單提高了患者及護士的滿意度，這與陸亞芳等[13]的研究結果一致。傳統的交接過程中，由于交接不清出現患者未按要求禁食、禁飲、未排空大小便、未取下活動性假牙等問題發生，導致患者延誤治療及不良事件發生，影響了患者的滿意度。MECT電子化交接記錄單使用后未出現延誤患者治療及不良事件發生等嚴重問題的出現，降低了交接問題的發生率，患者滿意度有所提高。另外，MECT電子化交接記錄單的使用，使各環節交接過程清晰、流暢，最大限度地避免了信息遺漏、缺失等問題，減少了因交接不清導致的矛盾糾紛，使各部門合作更加和諧，提高了各部門護士之間的滿意度。

在信息化高速發展的背景下，臨床可根據自身特點設計MECT電子化交接記錄單，提高了工作效率，提升了服務質量，保障了患者安全，提高了患者及護士滿意度。同時MECT電子化交接記錄單還應根據實際應用情況及最新實踐指南等進行及時更新及完善，更好地滿足臨床需要。