脊髓型頸椎病中醫證型與脊髓MRI征象相關性研究*

燕文海 譚明生 顧天雯 張 坤 唐向盛△

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中日友好醫院，北京 100029）

脊髓型頸椎病（CSM）是一種常見的頸椎退變性疾病，它是非創傷性脊髓損傷最常見的原因，也是導致老年人群致殘的主要疾病［1］。頸椎間盤及周圍組織退變在CSM發生和發展過程中起更為重要的作用［2］。MRI成像分辨率高，在椎間盤退變、突出及脊髓的受壓狀況的成像方面優于其他影像學檢查，是目前CSM診斷輔助檢查最佳方式［3-4］。有學者提出脊髓受壓MRI征象評分系統，對病變嚴重程度和預后評估有一定指導意義［5-6］。中醫學沒有“脊髓型頸椎病”表述，根據臨床表現，可將其歸納為“痹證”“痿證”，本虛標實多見［7-8］。目前，CSM中醫辨證多靠望聞問切，其中醫證型與臨床影像學客觀指標關系的研究較少。本研究探討CSM常見的中醫證型（心脾兩虛、腎陽虧虛及經脈閉阻）［9］與脊髓受壓MRI征象的相關性和分布規律，為CSM患者中醫辨證提供參考和理論依據。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫診斷標準：參照《實用頸椎外科學》診斷標準［10］：患者臨床表現具有明顯髓性癥狀且符合脊髓受壓的影像學表現。中醫診斷辨證分型標準參照《中醫內科學》［11］及《中醫病證診斷療效標準》［12］。納入標準：1）符合上述診斷標準；2）患者相關中醫四診信息全面、準確、規范；3）患者影像學資料完整；4）同意加入該研究并簽署知情同意書。排除標準：1）存在其他頸椎疾患者，如肌萎縮性側索硬化癥，椎管內腫瘤，先天畸形，頸椎、脊髓感染、創傷等疾病；2）合并全身其他系統的疾病者，如惡性腫瘤、肝腎功能異常、急慢性感染等。

1.2 臨床資料 納入2020年9月至2021年11月于我院就診的CSM病例，收集患者的年齡、性別、病程、癥狀體征、既往病史、頸椎MRI影像學資料和中醫四診資料。

1.3 研究方法 將126例患者MRI資料隨機分為3組，分別由我科2名具有高級職稱醫師獨立閱片，選擇在軸位和矢狀位對C2/3～C6/7共5個節段脊髓的形態、信號、與硬膜囊關系進行觀察，記錄累及節段數，并進行評分和分級，1周后分別再次獨立閱片，討論達成統一意見確定分級。

1.4 觀察指標 頸髓神經功能采用日本骨科協會（JOA）評分標準評價，頸椎功能以頸椎功能障礙指數（NDI）評價。脊髓受壓MRI分級標準［5］以MRI上脊髓受壓后形態、信號、脊髓硬膜的位置關系作為分級依據，按嚴重程度分為3級，分別賦0～2分。根據得分情況將脊髓受壓MRI征象分為4個等級：0級，0分；Ⅰ級，1～2分；Ⅱ級，3～4分；Ⅲ級，5～6分。具體評分及分級標準見表1。

表1 脊髓受壓MRI分級

1.5 統計學處理 應用SPSS 22.0統計軟件。計量資料符合正態分布和方差齊性，以（）表述；使用t檢驗或Mann-Whitney U檢驗進行組間資料比較，采用方差分析或Kruskal-Wallis檢驗行多組資料間的比較。非正態分布資料以中位數和四分位數間距描述。分類變量用百分比描述，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行比較。檢驗均為雙側檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各證型組基線資料比較 見表2，表3。共納入病例126例，其中男性78例（61.90%），女性48例（38.10%），平均年齡（62.27±11.36）歲。中醫證型分布分別為心脾兩虛33例（26.19%），經脈閉阻48例（38.10%），腎陽虧虛45例（35.71%）。按受累節段分為1～2節段組19例（15.08%），3節段組48例（38.10%），4節段組45例（35.71%），5節段組14例（11.11%）。以中醫證型分組，3組證型累及節段數量多集中于4、5節段，但差異無統計學意義（P＞0.05），病程差異有統計學意義（P＜0.05），兩兩比較后，腎陽虧虛證病程長于經脈閉阻證組、心脾兩虛證。余兩組資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 各證型組基線資料比較

表3 各證型組累及節段數量比較（n）

2.2 各證型組間JOA評分、NDI比較 見表4。3組證型間JOA評分、NDI指數比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），兩兩比較后，腎陽虧虛型JOA評分均低于心脾兩虛型、經脈閉阻型。NDI指數兩兩比較后，腎陽虧虛型組NDI指數高于心脾兩虛型組，差異有統計學意義（P＜0.05），經脈閉阻型同腎陽虧虛型、心脾兩虛型比較，NDI指數差異無統計學意義（P＞0.05）。

表4 各證型組JOA評分、NDI比較（±s）

表4 各證型組JOA評分、NDI比較（±s）

證型心脾兩虛經脈閉阻腎陽虧虛JOA評分（分）12.15±1.60 11.90±1.60 9.20±1.52△▲NDI（%）24.85±1.94 26.42±2.82 27.13±2.78△

2.3 各證型組間脊髓受壓MRI征象特征比較 見表5。本研究患者累計受累424節段，3組證型占比心脾兩虛110節段（25.94%）、經脈閉阻158節段（37.26%）、腎陽虧虛156節段（36.79%），3組證型脊髓形態、信號、與硬膜囊關系的分級和脊髓受壓分級比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表5 各證型組脊髓受壓節段征象與平均分級比較（級，±s）

證型心脾兩虛經脈閉阻腎陽虧虛脊髓形態1.02±0.68 0.95±0.83 0.96±0.84脊髓信號0.78±0.73 0.81±0.06 0.88±0.07與硬膜關系0.98±0.72 0.84±0.60 0.91±0.80平均受壓分級2.04±0.84 1.96±0.83 2.02±0.76

3 討論

CSM是一種因脊髓長期受壓引起脊髓神經功能受損的退變性疾病，脊髓受壓后MRI征象主要為在形態、信號強度和硬膜囊位置關系的改變［5］。三者的病理改變對CSM嚴重程度評估和預后有一定指導價值［13-15］。脊髓型頸椎病劃歸為中醫“痹證”“痿證”范疇，病機多為肝腎不足、氣血虧虛為本，筋脈不通為標［16］。隨著現代醫學輔助診療技術的進步，如何全面準確辨證以及如何結合實驗室檢查和影像學診斷的結果提高辨證準確性，是CSM中醫診療中面臨的問題。

本研究通過對3組126例多節段CSM患者頸椎MRI影像進行分類和評級，探討CSM中醫證型和脊髓MRI受壓征象的關系，為CSM在影像學技術輔助下的中醫辨證和臨床診療提供參考。本研究發現，腎陽虧虛型CSM患者病程長于心脾兩虛和經脈閉阻證型患者，JOA評分較另兩組低，NDI指數則高于其他兩組，差異均有統計學意義（P＜0.05），3組證型間MRI征象在脊髓形態、脊髓信號、脊髓與硬膜關系及受壓評級差異均無統計學意義（P＞0.05）。腎陽虧虛型CSM主要以下肢活動不利、小便障礙甚至癱瘓等CSM后期的臨床表現為主，可歸為中醫的“痿證”范疇，該類型多為中老年人群好發，由于積勞傷頸，外感風寒濕邪，加之人體正氣不足，內傷肝腎，日久成痿。相關研究表明［17］，CSM中醫證型與年齡分布有相關性，高齡與肝腎虧虛證的變化呈正相關分布。這也與本次研究中腎陽虧虛證組年齡偏高相一致。JOA的評分一定程度能反映頸髓功能狀態［18］，后者與脊髓受壓程度和缺血時間有關，脊髓受壓后，血運受阻，進而出現脊髓的缺血和水腫，如果缺血狀態無法緩解，脊髓則出現囊性變［19］，脊髓出現不可逆損害［20］，故高齡患者多受壓時間長，癥狀也較嚴重，NDI指數也偏高。因此，臨床癥狀較嚴重的高齡CSM患者，可考慮從腎陽虧虛論治。而3組證型MRI受壓分級無差異，即患者臨床表現與脊髓MRI受壓的節段和嚴重程度并無相關性，這與我們臨床所觀察到的相一致：部分CSM患者影像學表現出脊髓受壓嚴重，并沒有表現出明顯脊髓受壓癥狀。有研究指出［21］，在對脊髓受壓患者隨訪過程中，5年內僅有22.6%的隨訪者發展為CSM。黨耕町等［22］將脊髓受壓相對嚴重但無臨床癥狀的狀態命名為頸椎病脊髓型亞臨床期。另外，頸椎的活動異常同樣可以導致脊髓功能受損，即動態壓迫［23］。相關研究表明［24］，頸椎不穩定也與CSM發生存在一定相關性。宋永嘉等［25］提出“脊髓耐受性”概念，指出在受壓過程中，雖有影像學改變，若脊髓內部代謝狀況良好，對壓迫的適應性越強，在一定范圍內功能不受影響，可見CSM發病機制和臨床表現與多種因素有關，其中醫證型和MRI受壓影像學表現無相關性。

本研究為探索性研究，存在以下局限性：1）患者來源為單中心，無法代表所有CSM中醫證型分布狀態，影像學資料數量有限。2）為降低干擾因素影響，未納入退變較為嚴重的高齡患者。今后有待大樣本、多中心研究進一步確認。

綜上，雖然MRI能直觀反映脊髓受壓狀態，對CSM診治和預后有指導價值，但CSM發病機制、臨床表現和中醫證型受多種因素影響，脊髓受壓MRI影像學表現不能作為CSM中醫證型辨證的參考依據。