主刺中膂俞治療脊髓損傷后尿潴留的臨床觀察*

張淑芹 李彥杰 秦合偉 李鴻章 牛 麗 華曉瓊 劉昊源

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南省中醫(yī)院，河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450053）

脊髓損傷是因外力作用或脊柱本身退變以及關(guān)節(jié)失衡，導(dǎo)致的急性或慢性脊髓中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。本病發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢(shì)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，每年全球新增脊髓損傷事件病例高達(dá)70余萬(wàn)［1］，較高的致殘率和致死率給脊髓損傷患者和整個(gè)社會(huì)造成較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。尿潴留是脊髓損傷后主要并發(fā)癥之一，治療不當(dāng)會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的泌尿系感染、腎衰竭、膀胱高壓、腎積水等，甚至死亡。目前對(duì)于尿潴留的中醫(yī)療法包括針灸［2］、推拿［3］、中醫(yī)綜合療法［4］等，部分解決了尿潴留的問(wèn)題以及膀胱氣化失司的難點(diǎn)，但欠缺高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本文采用主刺中膂俞治療脊髓損傷后尿潴留，以期為脊髓損傷后尿潴留的治療提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：脊髓損傷診斷參考《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類(lèi)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)檢查表2019版最新修訂及解讀》［5］；尿潴留的診斷參照《外科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿潴留的診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］中的“癃閉”范疇。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者體征平穩(wěn)，神志清楚，能配合治療和檢查者；年齡18～75歲，病程1～6個(gè)月；通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，家屬或患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：哺乳妊娠期婦女；中度以上焦慮、抑郁以及心理障礙者；伴有嚴(yán)重泌尿系感染或全身感染者；既往有嚴(yán)重腎臟病變、嚴(yán)重腎積水、腎腫瘤等；對(duì)針刺過(guò)敏者及暈針患者。

1.2 臨床資料 選取2019年1月至2021年10月在河南省中醫(yī)院治療的80例脊髓損傷后尿潴留的患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組各40例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和數(shù)據(jù)處理，兩組患者性別、年齡、臨床病程、損傷部位、美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（ASIA）分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 對(duì)照組參考《脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復(fù)指南》［8］實(shí)施規(guī)律的間歇導(dǎo)尿、飲水計(jì)劃、手法輔助排尿。1）間歇導(dǎo)尿：間歇導(dǎo)尿作為膀胱訓(xùn)練的一種重要方式，是輔助膀胱排空的“金標(biāo)準(zhǔn)”［9］。患者各項(xiàng)指標(biāo)平穩(wěn)，全身狀況正常，并且無(wú)尿路感染或感染已被控制者應(yīng)盡快安排間歇導(dǎo)尿。導(dǎo)尿頻率根據(jù)治療進(jìn)程、患者癥狀等來(lái)確定，當(dāng)膀胱殘余尿量大于400 mL時(shí)，每4～6小時(shí)導(dǎo)尿1次；膀胱殘余尿量小于200 mL，每8小時(shí)導(dǎo)尿1次；低于100 mL可考慮停止導(dǎo)尿［10］。告知患者及家屬每天早、中、晚攝入水分大概400 mL，總飲水量約2 000 mL，夜晚20∶00后盡量不要再飲水與進(jìn)餐，且日常飲水與排尿時(shí)間間隙不應(yīng)少于2 h。2）手法輔助排尿：鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者盡可能自主控制恥骨尾骨肌，即肛門(mén)括約肌，從而改善對(duì)膀胱括約肌的調(diào)節(jié)力；輕叩患者恥骨上膀胱區(qū)、擠壓陰莖、牽拉陰毛、刺激大腿內(nèi)側(cè)（該部位有腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)股支）等，恢復(fù)逼尿肌的自主排尿反射，平衡逼尿肌收縮和外括約肌松弛；特殊的Crede手法［11］：兩手大拇指置于髂嵴部位，其余四指置于臍正下方（膀胱頂部），緩慢施力，向內(nèi)下方壓，也可握拳從臍部向恥骨方向滾動(dòng)。注意施力遲緩柔和，預(yù)防膀胱壓力過(guò)高引發(fā)一系列并發(fā)癥，如膀胱組織受損、尿液逆轉(zhuǎn)等。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上針刺中膂俞，具體方法為：中膂俞穴常規(guī)消毒，采用0.35 mm×75 mm毫針，向內(nèi)下方捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，針刺約60～70 mm，經(jīng)臀大肌和梨狀肌穿過(guò)坐骨大孔時(shí)，針下沉緊，可繼續(xù)行針，以針感向會(huì)陰及下腹部擴(kuò)散為度，留針20 min；次髎：選用0.35 mm×75 mm毫針，提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，直刺約65 mm，10 min捻轉(zhuǎn)1次，留針20 min；腎俞、小腸俞、大腸俞、膀胱俞選用0.3 mm×40 mm毫針，平補(bǔ)平瀉法直刺約25～30 mm，行針至局部有酸脹感即得氣，留針20 min。每日1次，每周5次，連續(xù)4周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）膀胱殘余尿量。采用B超測(cè)定患者治療前后的膀胱內(nèi)部殘余尿液。2）患者的尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。分別在治療前后采用尿動(dòng)力學(xué)檢查儀測(cè)定尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，其中包括確定患者的膀胱容量，最大尿流速，膀胱內(nèi)壓。3）生活自理能力的比較［12］。采用改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)價(jià)患者生活自理能力，評(píng)分包括洗澡、進(jìn)食、修飾、穿衣、如廁、控制大小便、輪椅操作、平走、上下樓梯等10個(gè)項(xiàng)目，在行走評(píng)定為完全依賴(lài)時(shí)，評(píng)為輪椅使用，最低0分，最高100分，評(píng)分越低患者功能障礙越嚴(yán)重。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［13］痊愈：可自主排尿，殘余尿量＜50 mL。顯效：可自主排尿，殘余尿量為50～100 mL。有效：偶爾能夠自主排尿，殘余尿量為50～100 mL，需借助間歇導(dǎo)尿排除余尿。無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的，以（）表示，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表2。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后膀胱殘余尿量比較 見(jiàn)表3。兩組膀胱殘余尿量治療后均下降（P＜0.05），且治療組殘余尿量少于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后膀胱殘余尿量比較（mL，±s）

表3 兩組治療前后膀胱殘余尿量比較（mL，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別治療組對(duì)照組n 40 40治療前255.28±71.95 261.23±62.40治療后84.05±3.44*△105.30±5.04*

2.3 兩組治療前后尿動(dòng)力指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。兩組治療后膀胱容量、最大尿流速、膀胱內(nèi)壓較治療前均明顯改善（P＜0.05），且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后尿動(dòng)力指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后尿動(dòng)力指標(biāo)比較（±s）

注：1 cmH2O≈0.1 kPa。

組 別 時(shí)間 膀胱容量（mL）最大尿流速（mL/s）膀胱內(nèi)壓（cmH2O）治療前治療后治療前治療后治療組（n=40）對(duì)照組（n=40）434.48±23.98 466.23±17.53*△433.10±22.95 446.28±15.57*13.11±1.20 17.12±1.24*△13.10±1.32 15.02±1.27*52.18±2.43 35.53±3.10*△53.00±2.36 45.12±3.24*

2.4 兩組治療前后MBI評(píng)分比較 見(jiàn)表5。兩組MBI評(píng)分治療后均明顯增高（P＞0.05），治療組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后MBI評(píng)分比較（分，±s）

表5 兩組治療前后MBI評(píng)分比較（分，±s）

組別治療組對(duì)照組n 40 40治療前34.80±9.39 33.88±8.82治療后45.43±7.56*△41.38±6.47*

3 討 論

中醫(yī)認(rèn)為脊髓損傷是由于跌落、重壓等砸傷督脈所致。督脈有“陽(yáng)脈之?！敝Q(chēng)，通調(diào)全身陽(yáng)氣經(jīng)脈，督脈受損后，受損節(jié)段上下阻滯，三焦氣化不利，小便排除障礙，甚則不通［14］。因此治療時(shí)應(yīng)首先抓住治療痿病的關(guān)鍵——督脈受損，從而抓住本病的要害。而脊髓損傷后尿潴留歸屬“癃閉”范疇，病因?yàn)榘螂讱饣δ苁д{(diào)，又與肺、脾、腎、三焦有關(guān)?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》曰“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。腎與膀胱氣化不利，水液運(yùn)化障礙，點(diǎn)滴而出，甚則閉塞不通。因此治療時(shí)應(yīng)以后骶泄氣為主，且脊骨內(nèi)藏水液，其液氣化而輸布膀胱經(jīng)，因此本研究采用針刺督脈旁穴的背部腎俞、膀胱經(jīng)穴、臨近膀胱穴位等，針感直至病變部位，以疏通氣血、補(bǔ)中益氣，兼以補(bǔ)虛等促進(jìn)腎、膀胱對(duì)水液的氣化固攝能力以及膀胱氣化功能，發(fā)揮近治作用，從而調(diào)節(jié)膀胱功能障礙［15］。且自古以來(lái)針刺治療脊髓損傷后尿潴留具有顯著的穴位特異性，可雙向調(diào)節(jié)膀胱尿逼肌，兼顧通經(jīng)活絡(luò)、通調(diào)臟腑、益脾補(bǔ)腎等功效。

中膂俞，別名中膂內(nèi)俞，名意背部氣化之氣輸入膀胱經(jīng)之處，有益腎壯陽(yáng)、補(bǔ)氣溫陽(yáng)及調(diào)理下焦的功效。《針灸甲乙經(jīng)》曰“在第二十椎下，兩傍……俠脊胂而起，刺……灸三壯”?！鹅`樞·經(jīng)脈》也記載“膀胱足太陽(yáng)之脈……入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱”，說(shuō)明膀胱經(jīng)屬膀胱絡(luò)腎，而中膂俞屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，清利下焦，溫陽(yáng)理氣，進(jìn)而發(fā)揮改善膀胱氣化功能、調(diào)節(jié)機(jī)體水液代謝的作用［16］。本研究所選督脈旁穴中膂俞穴下主要為骶叢分支（由外而內(nèi)依次為：坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、臀下神經(jīng)、臀上神經(jīng)、陰部神經(jīng)），針刺中膂俞時(shí)，骶叢和盆神經(jīng)叢分布于針尖和針體附近，因此，可直達(dá)盆神經(jīng)叢和陰部神經(jīng)及其附近，并通過(guò)這些神經(jīng)傳至支配膀胱功能的各級(jí)中樞，在脊髓節(jié)點(diǎn)有效的整合和調(diào)控，調(diào)節(jié)其興奮性，從而改變傳出神經(jīng)支的興奮性，調(diào)節(jié)下尿路功能，改善尿潴留。研究表明針刺中膂俞具有雙向調(diào)整作用，即針刺該穴位可使過(guò)度興奮的神經(jīng)興奮性下降，也可提高功能低下神經(jīng)的興奮性。王翔宇等［17］發(fā)現(xiàn)“中膂俞”可通過(guò)抑制儲(chǔ)尿期腦橋排尿中樞的興奮性，從而降低腦橋排尿中樞對(duì)傳入神經(jīng)沖動(dòng)的敏感性，提高排尿閾以及抑制排尿期副交感神經(jīng)的興奮性，使尿道阻力降低，從而治療尿潴留。中膂俞作為膀胱經(jīng)穴，可經(jīng)軀體傳入、內(nèi)臟傳入、局部環(huán)路和下行性緊張系統(tǒng)等多系統(tǒng)疏通膀胱經(jīng)氣，達(dá)到膀胱氣化有權(quán)，開(kāi)闔有度的效果。因此，針刺中膂俞對(duì)多種下尿路功能性疾病均具有良好的治療作用，包括尿潴留、尿失禁、膀胱活動(dòng)亢進(jìn)等［18］。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了中膂俞在膀胱殘余尿量、尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、生活自理能力方面的正向調(diào)節(jié)作用。

《靈樞·九針十二原》中就明確指出，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)包含有次髎、腎俞、小腸俞、大腸俞、膀胱俞等，刺激該經(jīng)脈的這些穴位可疏通膀胱氣血、祛瘀活血，改善膀胱氣化功能。其中次髎穴位于骶部，S2神經(jīng)后支循行其中，刺激該穴可通過(guò)興奮大腿內(nèi)收肌和肛門(mén)括約肌間接提高盆神經(jīng)及膀胱逼尿肌的興奮性，有效改善膀胱功能［19］；膀胱俞為膀胱之俞穴，能疏通經(jīng)氣，活血化瘀，從而營(yíng)陰陽(yáng)，行氣血，利關(guān)竅；腎與膀胱相表里，膀胱貯尿和排尿的作用，全賴(lài)于腎的氣化功能，腎俞和膀胱俞均屬于膀胱經(jīng)腧穴，位于脊神經(jīng)出入部位附近，臟腑經(jīng)氣由此輸注于背部的穴位，可以通調(diào)五臟、培腎固本、補(bǔ)益元?dú)?、回?yáng)固脫等作用，并制節(jié)和約束膀胱氣化，使其節(jié)律有序［20］。大腸俞和小腸俞配穴，可治療遺尿。

本研究結(jié)果表明，主刺中膂俞能夠顯著降低膀胱殘余尿量，尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)也相應(yīng)改善，患者生活質(zhì)量顯著提高。針刺在治療脊髓損傷后尿潴留中優(yōu)勢(shì)越來(lái)越明顯，以俞穴選取較多。筆者所選中膂俞、腎俞、小腸俞、大腸俞、膀胱俞均屬于背俞穴，背俞穴分布于嵴背，嵴骨為腎之所主，內(nèi)藏水液，水液氣化后由此外輸膀胱經(jīng)，可疏調(diào)膀胱氣化功能來(lái)達(dá)到通便的效果，因此療效顯著。但本觀察病例較少，缺少后續(xù)療效的隨訪，且未與單一穴位治療方法做比較，后續(xù)仍需進(jìn)一步探討。