衛生技術評估在突發公共衛生事件下的作用

王耀羚 李 雪 王文君 趙 琨③④

自2019年新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)疫情以來，我國迅速制定應急防控策略，要求醫療機構、疾病預防控制中心以及其他衛生部門協同合作，快速識別該疾病特征并結合當下局勢所累積的經驗[1]，分階段制定抗疫臨床指南，用于指導醫護人員的緊急臨床用藥、患者的隔離與診治措施和普通群眾的自我防護宣教與管理。

然而，針對COVID-19，短期內我國應如何采取相對高效的抗疫決策？如何為支持我國疾病防控策略的選擇及指南的實時更新提供多維度的證據？如何順應臨床具體訴求，提供適宜的措施策略以及臨床用藥選擇，從而保障患者的生命健康？這一系列“亟待解決”的決策問題，需應用衛生技術評估(health technology assessment,HTA)這一輔助決策分析工具，在突發公共衛生事件的背景下，通過快速地對干預措施進行多維度證據的收集、分析和轉化，以確定證據的質量和等級從而形成推薦意見，為醫療資源有效使用、醫療體系規劃等決策提供循證證據支持。

1 HTA在突發公共衛生事件下的應用

在突發公共衛生事件暴發期間，許多國家在短時間內迅速通過HTA開展了抗疫實踐指南的設計，為本國疾病防控策略的制定及相關指南的更新提供證據支持，并結合不同時期的抗疫訴求，快速進行循證證據的再累積、再收集、再評估以形成新證據鏈條，用于修訂、完善以及對指南的動態調整，以期指導抗疫臨床實踐、防控策略的落地和醫療服務體系的優化。

1.1 突發公共衛生事件期間基于循證證據的抗疫指南

縱觀全球，在本次抗擊疫情的過程中，各國相關衛生機構以循證為基礎，進行多維度證據收集、整合、分析與轉化，從而形成抗疫指南，以此助力抗疫措施的及時、安全、有效的落地與實施。

1.1.1 各國指南的發布主體

中國以國家衛生健康委員會發布診療防控康復方案，國務院應對COVID-19疫情聯防聯控機制綜合組作為發布主體發布具體防控通知。英國由國家醫療服務體系(National Health Service,NHS)發布總體防控指南，國家衛生和臨床技術優化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)發布診療指南。美國由疾病控制與預防中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)發布防控指南，美國國家衛生研究院(National Institutes of Health,NIH)聯合專家編寫COVID-19治療指南。以中國、英國、美國等為代表的國家發布的針對COVID-19的部分診療、防控指南見表1。

表1 部分國家與地區有關COVID-19指南

1.1.2 指南證據來源

中國在COVID-19疫情期間發布的系列抗疫臨床實踐和綜合防控指導意見，主要基于一線抗疫醫務人員以往的臨床救治經驗、真實世界臨床效果的綜合評價和公共衛生專家的專業建議。英國證據主要匯集已發表的COVID-19相關文獻、現有國內外指南與政策以及英國各地區NHS專家建議。美國證據主要基于臨床證據累積和專家意見，并就羅列的相關意見給予相應的證據等級劃分。各國指南證據來源見表2。

表2 指南證據來源

1.1.3 指南覆蓋維度

可將循證指南有效分為預防、感控、診斷、治療、康復等多個維度。其中我國指南涉及維度較為全面與完整，涵蓋了抗擊疫情的全生命周期，尤其針對預防、感控、治療等維度多次發布了相關指導指南。加拿大藥物和衛生技術署(Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health,CADTH)從預防、感控、篩查、診斷、治療和心理健康五個維度給予了專業指導建議[2]。2020年6月，IDSA發布以分子診斷測試結果為診斷基礎的診斷指南[3]；同年10月，NIH發布用于指導臨床醫生有效管理與治療COVID-19患者的相關指南。隨著疫情不同階段的發展，世界衛生組織(World Health Organization,WHO)同步更新其指南用于指導不同國家在預防、感控、診斷與治療等維度的實際操作。雖上述國家及國際組織發布的指南在抗疫的各環節發揮著重要的作用，但目前本研究尚未檢索到美國、英國等國家關于患者康復的指南意見，見圖1。

圖1 部分國家與國際組織指南覆蓋維度

其次，可將指南按不同人群進行劃分，以分析不同群組對病毒的易感性，從而促進精準化治療。2020年2月，中華醫學會兒科學分會在總結多地兒童確診病例的基礎上，制定了《兒童2019新型冠狀病毒感染的診斷與防治建議(試行第一版)》[4]；2020年5月NICE發布的關于在COVID-19大流行時期最大限度地保護免疫功能低下的兒童和青年人群安全(<17歲)的《COVID-19快速指南——免疫功能低下的兒童和青年人群的管理》的指南[5]；2020年7月，IDSA針對護理疑似或已知COVID-19患者的醫護人員感染的預防指南，以規范醫務人員行為，確保醫務人員人身安全[6]。

1.1.4 指南的發布時間

疫情以來，WHO根據全球疫情發展趨勢發布指南的時間較為平均，疫情初始隨即給出了檢測、感控、預防的指導意見，并根據疫情在全球的蔓延態勢進一步發布相關指南，見圖2。我國抗疫指南較多集中在疫情前中期，以指南更新頻次快為基本特征，由初期的近乎日更轉變為后期根據實際需求發布指導性收尾文件，見圖3。英美兩國的指南多發布于疫情快速傳播期間，與其本土第一例確診患者的發現時間相距甚遠，更偏向“追著”確診人數的上升趨勢出臺對應策略，見圖4、圖5。

圖2 WHO抗疫指南發布時間線

圖3 中國抗疫指南發布時間線

圖4 英國抗疫指南發布時間線

圖5 美國抗疫指南發布時間線

縱觀各國在疫情期間借助HTA工具按照證據質量和可靠程度，將指南所包含的多維度信息按從高到低的等級進行綜合科學性研判，并予以相應的推薦建議，以此明確告知一線醫護人員、患者等相關人員和/或機構即將采取的某種措施證據的充分性和可靠性，以便其在短時間或緊急情況下做出合理的臨床判斷。同時通過真實世界臨床實踐活動對指南證據進行進一步驗證，從而優化和完善指南的制定并促進衛生醫療資源體系的優化升級。

1.2 醫療服務體系以及醫療資源優化循證依據的積累

在新發重大傳染病大規模暴發期間存在的相關情況：(1)由于新發傳染病傳染性強，往往導致較高的住院率和復雜合并癥，區域醫療應急資源布局，尤其傳染病救治資源分布不均[7]，短時間內動員、調集醫療救治資源使得醫療資源調配往往處于過載狀態，給區域醫療衛生服務體系帶來巨大挑戰；(2)對于醫療機構，在疫情暴發早期，政府在重點保障COVID-19救治的同時，也針對孕產保健、手術、血液透析等部分特殊患者需求設置了分類服務的定點醫院，但隨著疫情的加重，迫使部分不具備抗疫救治能力的醫院選擇暫停接診、推遲治療；高級別醫院因感控及手術臨床處置要求，也在一定程度上降低了其負荷能力與臨床救治的效率，出現了特殊患者無法收治醫院，手術被推遲，無法進行放療、化療、血液透析等問題，使得患者無法得到合理有序的救治。因此需借助HTA工具基于現有臨床證據進行多維度分析與證據的合理轉化，從而釋放部分醫療資源分配壓力，助力不同時期下醫療服務體系的結構優化與服務升級。

目前全球約有120萬慢性腎衰竭患者依賴血液透析維持生命，而血液透析主要依托醫院血液凈化中心完成，終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)患者需每周3次～4次前往血透中心接受透析治療。抗疫期間被“擠兌”的醫療資源及潛在的交叉感染風險往往是患者、醫務人員、醫療機構以及醫療系統所需直面的挑戰，因此，選擇適宜的透析技術以及合理化重構ESRD患者管理模式需要通過HTA來實現多維度的證據儲備，并為日趨“常態化”的醫療服務體系以及醫療資源優化升級積累循證依據。

研究團隊通過HTA工具系統地收集與分析常規醫療服務體系背景下，腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)與血液透析(hemodialysis,HD)治療的臨床有效性、安全性以及經濟性等多維度證據，并結合突發公共衛生事件下的臨床實踐以及《中國醫師協會腎臟內科醫師分會對腎臟內科醫師在新冠防控期間醫療工作的指導意見》、COVID-19:ChecklistandGuidanceformanagementofPeritonealDialysisProgrammes等透析相關指導意見，為不同時期適宜透析技術應用決策以及管理模式的決策提供循證決策證據。國內外文獻證據顯示在“秩序井然”的醫療環境下，PD患者短期生存率、患者生存質量均優于HD且具有一定的經濟性(短期)；疫情期間發布的相關指南建議以評估患者自身情況為基礎，選擇適宜的透析模式，分別為：(1)新擬導入患者優先考慮以PD作為腎替代治療；(2)規律性HD患者可考慮接受PD治療，以滿足其合理治療訴求。同時，指南要求各級醫療機構間應建立有效連接以輔助管理PD患者；與患者建立及時有效的溝通機制，以便指導居家透析患者；建立多重溝通渠道以確?；颊甙踩煌晟坪笄诠Ｕ弦约坝行ч_展網絡會診等系列方式指導透析服務的有序開展[8]。疫情期間的經驗與證據的累積，在解決疫情實際困難的同時也為“常態化”工作的啟動提供了夯實的理論與實踐基礎，并以此優化現有的ESRD患者醫療衛生服務管理模式，見圖6。

圖6 “平戰結合”下ESRD患者有效管理模式

本次突發公共衛生事件瞬間對醫療資源造成的巨大擠兌，不僅嚴重影響ESRD患者正常的就醫秩序，也為醫療衛生體系的改進、提升和機制完善提出了新要求、提供了新動力。以問題為導向，對于疫情期間“暴露”的短板，提出針對性建議，為政府部門以及醫療機構在應對突發公共事件時，在明確應急管理框架的基礎上，確定管理優先級及聯動機制，有效配置和及時優化“擠兌”下的資源，建立清晰的分診和就診路徑等重要環節提供證據，并為常態化運行模式等儲備證據。具體建議如下：(1)建立與完善縱橫聯動的高效衛生應急協同處置機制，針對缺乏統一高效管理的應急措施、應急技術和能力儲備，以及相應的政策儲備等短板，完善ESRD患者專項應急預案體系，細化風險監測評估、預測預警、應急處置、疫情恢復后等重點環節，充分發揮醫聯體/醫共體的協同作用，以增強區域醫療機構間的協調性及醫療機構內部的可操作性與針對性。(2)建立健全醫療衛生服務體系應急轉化機制，以區域醫療機構、醫療機構為著力點，增強區域醫療衛生體系應對突發公共衛生事件透析服務“平戰”轉化能力，以期做到“超前規劃”并滿足不同時期的ESRD患者的透析需求；立足醫院內部ESRD分區分級防控策略和措施的要求，結合患者評估結果制定有差別的、個性化的透析方案并完善患者疫情透析期間的指導意見；以結果支付為激勵杠桿，刺激與引導ESRD患者、醫務人員和醫療機構合理選擇短期內相對安全、經濟的PD模式，從而實現戰略性購買；以規范化的操作流程為準繩，促進透析行業(尤其PD)的良性運轉與提質增效。(3)鞏固與完善ESRD患者后勤保障體系，依托現在信息化平臺及遠程醫療等支撐體系，確保居家透析患者有效管理與藥品配送；把握“平戰”結合特點，兼顧“平戰”應急需求，創新醫務人員配置與關懷政策；善用快速HTA工具重點累積循證證據以完善“常態化”的長效管理機制，助力我國新醫改背景下醫療衛生服務體系的高質量發展。

2 防控“常態化”背景下HTA應用的思考

縱觀各國的防控策略，既有共同性亦有差異性。第一類是以中國、韓國、泰國等為代表的國家所采取的“類SARS防控策略和措施”，其防控目標是控制流行，徹底阻斷傳播，消除危害；第二類是以新加坡為代表的半封國式策略，其防控策略主要是外松內緊以達到可防可控的目的；第三類是以美國、日本、意大利、法國、瑞士等為代表的國家所采取的“類大流行流感防控策略和措施”，其防控目標是控制傳播，延緩流行速度，減輕總體危害[9]，如減少聚集、學校放假等策略。對于疫情“常態化”的今天而言，可沿用HTA工具的核心理念，通過科學性研判,選擇較為適宜的綜合性干預措施，為后續國家醫療衛生服務體系的結構重組以及優化奠定循證決策基礎。

新加坡以科學循證和專家意見為基礎，去政治化，依賴精英決策[10]，靠“手術刀般”精細的管理舉措進行抗疫[11]；加拿大對患者疫情期間自我管理宣教和HTA機構CADTH發布的基礎指導方針以及衛生技術信息為證據支撐，以減輕總體危害的方式抗擊COVID-19與上述相似，我國遵循“科學防治”原則，采取迅速的“封城”策略，并在應急情況下通過迅速建立火神山、雷神山以及方艙醫院，派遣全國各地的醫療隊、醫療設備、應急資源前往武漢等方式，有效遏制了疫情在全國的蔓延，為國際上其他國家的后期抗疫提供了“中國經驗”。

然而應急條件下的證據收集，并不能作為長效可推廣的有效借鑒經驗，因此“后疫情時代”的HTA在長效適宜措施的選擇上則顯得尤為重要。例如：(1)用于滿足非接觸式患者診療需求或以新型篩查技術為基準作為分級防控標準的遠程醫療和人工智能創新醫療產品的盛行與應用[12]，其診療效果質量的好壞，患者數據安全保護程度，相配套的軟硬件設施的規范性與可操作性以及經濟性等一系列問題，則需要不斷累積證據以評判其綜合實施效果，從而支持該技術的后續應用與持續推廣；(2)開創性地應用建設快、規模大、成本低的方艙醫院對疫情防控起到了積極的作用[13]，為世界各國COVID-19疫情防控提供了指引[14]。方艙醫院對集中收治輕癥患者[15]、阻斷家庭傳播的重大意義眾所周知，然而作為新型的公共衛生應急措施，其經濟性仍需通過HTA進一步驗證其成本效果，探索方艙醫院等與醫療機構的有效結合策略，以滿足“平戰”不同時期對其功能性的有效利用，便于“后疫情時代”的醫療衛生體系的優化配置及結構調整，優化應急轉化能力，進而促進醫療服務高質量發展。

通過突發公共衛生事件這次大考，不同國家交出了不一樣的答卷，特征各異的干預措施結果也逐漸塵埃落定。對比研究國際抗疫政策、決策的實施效果，對于評價我國全民抗疫阻擊戰的戰果、驗證我國衛生健康事業的初心和使命有著重大的意義。通過HTA的科學研判，也進一步凸顯了我黨領導下的多部門協同聯動、集中力量辦大事的能力，這也是新醫改背景下醫療救治體系和人民生命健康的忠實保障。