牙周微創非手術治療對薄齦生物型牙周炎患者上前牙區的療效評價

耿 瑩，馬 露，馮澤華，王曉茜，徐 艷，李 璐

齦下刮治和根面平整術(subgingival scaling and root planing，SRP)是牙周非手術治療的核心，是牙周炎治療的有效方法。傳統SRP受窄而深的牙周袋、根分叉、根面凹等復雜解剖形態以及器械精細度的影響，常不可避免地遺漏牙石和菌斑，導致術后炎癥控制欠佳，且易造成軟硬組織損傷，影響術后組織愈合和再生修復，繼發牙齦退縮(gingival recession，GR)及根面敏感[1]。近年來，國內外學者開始進行牙周微創非手術治療(minimally invasive non-surgicaltherapy，MINST)的臨床實踐，即在放大設備的輔助下，采用更精細的器械和更細致的臨床操作進行SRP，研究結果顯示MINST能提高清創效果，維持牙齦位置并提高患者的舒適度及滿意度[2-6]。

臨床上牙周炎患者的上前牙區患牙，常在SRP治療后出現GR，尤其是薄齦生物型患者[7]，導致根面敏感和美觀性變差，患者舒適度和滿意度較低。既往研究并沒有針對上述臨床應用場景給出較好的診療建議[2-6,8-10]。本研究擬比較MINST和傳統SRP對于薄齦生物型牙周炎患者上前牙區患牙的臨床療效和以患者為中心的治療評價，探討MINST對這類患牙的臨床必要性，為臨床醫生的診療策略提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇

選取2020年5月至2021年9月在南京醫科大學附屬口腔醫院牙周病科就診的18例牙周炎患者為研究對象。研究通過南京醫科大學附屬口腔醫院倫理委員會的審查和批準(批準號：PJ2020-117-001)，所有受試者均自愿參加且簽署知情同意書。

納入標準：①患者經過臨床檢查及X線片檢查，依據2018年牙周病和種植體周病國際新分類，可確診為Ⅲ期/Ⅳ期牙周炎，且上前牙區至少有一個牙齒存在CAL≥5 mm的位點；②口內余留天然牙不少于20顆，上前牙區(雙側上頜尖牙、側切牙和中切牙)無天然牙缺失，無種植牙且咬合關系良好；③上前牙區為薄齦生物型，即采用牙周探針法[11]進行檢查，可透過牙齦看見探針輪廓；④納入的上前牙區受試牙無齲齒、充填體和修復體，無松動，至少有3個位點探診深度(probing depth，PD)≥4 mm，至少1個位點探診出血(bleeding on probing，BOP)為陽性[10]；⑤經過口腔衛生宣教后，患者能有效進行自我菌斑控制(菌斑指數<20%)，且依從性良好，可以定期復診。

排除標準：①半年內接受過牙周治療；②3個月內服用過抗生素，半年內服用過免疫抑制劑、糖皮質激素、雙膦酸鹽類等影響牙周狀態的藥物；③需要術前使用抗生素控制炎癥；④全身系統性疾??；⑤妊娠期或哺乳期；⑥吸煙。

1.2 研究方法

本研究采用單盲隨機對照設計。所有患者先接受齦上潔治術和口腔衛生指導，1周后作為基線時間點檢查牙周臨床指標，滿足納入條件者按照隨機數表法隨機分成MINST組和SRP組。MINST組患者上前牙區患牙進行MINST，SRP組進行傳統SRP。

由于缺乏既定的MINST的具體治療方案，參考國內外文獻[4-6,12]并結合國情，本研究MINST組按以下原則進行：①采用局部麻醉(非牙周袋內麻醉[6])，保證器械可以探入牙周袋底部；②盡量減少對軟組織尤其是齦乳頭的創傷，治療盡量在齦乳頭下方進行(盡量不要讓器械接觸到齦乳頭的最冠方)[6]；③使用精細的齦下超聲工作尖(壓電式超聲器械及PS工作尖)(EMS，瑞士)[12]進行齦下清創，聯合使用精細的手工刮治器(Gracey microminifive齦下刮治器)(Hu-friedy，美國)[4-5,12]進行根面平整，超聲器械設置為最小有效功率，為了盡量留存根面牙骨質，應謹慎、輕柔操作，避免完全光滑的根面平整效果[4,6]；④MINST患者均輔助使用帶光源的牙科放大鏡[4-6](HEINE，德國)。

SRP組患者在局部麻醉(非牙周袋內麻醉)下使用壓電式超聲器械及PS工作尖(EMS，瑞士)和Gracey齦下刮治器(Hu-friedy，美國)進行傳統SRP。每次治療前均對超聲工作尖和刮治器進行檢查，必要時進行更新和磨銳。

患者術后3個月和6個月隨訪，進行牙周支持治療，包括記錄牙周臨床指標、口腔衛生指導和維護性的牙周齦上和齦下清創術。術后即刻、術后1周和術后6個月記錄以患者為中心的相應評價指標。試驗結束后，以基線時受試位點的PD值對數據進行分層分析。

所有患者的治療均由同一名牙周專科醫生完成，該醫生經過了治療培訓及考核?；颊叩乃醒乐軝z查均由同一名不知道治療分組情況的牙周?？漆t生使用Williams牙周探針進行，每顆受試牙記錄頰側遠中、頰側中央、頰側近中、腭側近中、腭側中央和腭側遠中6個位點，該醫生在試驗開始前就PD和CAL的探診結果進行了自身一致性檢驗，其kappa值分別為0.87和0.89。

1.3 牙周臨床指標和以患者為中心的評價指標

本研究測量的牙周臨床指標包括PD、CAL、GR和BOP陽性率。

術后即刻和術后1周評估患者對于相應牙周治療的感受和滿意度，本研究采用視覺模擬評分法(visual analog scale，VAS)評估患者的疼痛/不適感，評分0～10分，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，評分越高則疼痛/不適程度越嚴重；術后1周對患者牙根敏感、水腫、血腫、發熱、干擾日常生活也進行VAS評分。術后6個月采用VAS量表評估患者對治療結果(包括牙齦出血、紅腫、自我口腔衛生維護能力)的看法，0分表示沒有改善，10分表示最大改善，評分越高則改善程度越高；對患者進行所治療患牙美學效果的滿意度調查，可選擇非常滿意、基本滿意、不滿意或非常不滿意。

1.4 統計學分析

使用SPSS 23.0軟件對數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差表示。若數據方差齊、滿足正態分布，采用配對t檢驗和獨立樣本t檢驗進行數據分析；若數據方差不齊或偏態分布，采用非參數檢驗(Wilcoxon test和Mann-Whitney test檢驗)進行比較。計數資料采用卡方檢驗。P<0.05時，差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基本情況

本研究共納入18例牙周炎患者，MINST組9例，男性5例，女性4例，平均年齡(42.56±8.58)歲；SRP組9例，男性4例，女性5例，平均年齡(45.88±5.83)歲。共計納入74顆患牙，350個位點(表1)。兩組位點數差異無統計學意義(χ2=0.05，P=0.83)，資料具有可比性。

表1 納入患者的一般情況和受試位點數量Tab.1 General information of included patients and numbers of research sites

2.2 牙周臨床指標的比較

根據基線時間點PD值，分層統計MINST組和SRP組治療前后牙周組織臨床指標(表2～5)。

在基線時間點，兩組的各項臨床指標均無統計學差異；治療后，無論基線PD如何，18例患者PD、CAL和BOP陽性率均較基線時明顯改善(P<0.01)，GR更嚴重(P<0.001)。

對于基線4 mm≤PD≤6 mm的位點，治療后，兩組PD及CAL改變值均無統計學差異(P>0.05)，但術后6個月時SRP組GR的改變值大于MINST組(P=0.035)，此時，SRP組CAL和GR都較MINST組更加嚴重(P<0.05)；術后6個月與術后3個月相比，兩組PD、CAL和BOP陽性率均無進一步改善，但SRP組GR值進一步增大(P<0.001)。

對于基線PD>6 mm的位點，治療后MINST組PD、CAL的改變值均大于SRP組(P<0.01)，術后6個月SRP組GR的改變值大于MINST組(P=0.014)；術后3個月時，SRP組CAL、GR均高于MINST組(P<0.05)，術后6個月時，SRP組CAL、BOP陽性率和GR均高于MINST組(P<0.05)；術后6個月與術后3個月相比，兩組PD值均有進一步改善(P<0.05)，SRP組GR也持續加重(P=0.025)。

2.3 患者對于治療的評價和美學效果滿意度

2.3.1 患者對治療的評價 術后即刻和術后1周患者對治療感受的VAS評價數據詳見表6，提示兩組患者在治療過程中的疼痛/不適無明顯差異；治療后1周，因治療導致發熱、干擾日?；顒拥母怕识己艿?，組間也無統計學差異，然而SRP組患者的疼痛/不適感和牙根敏感癥狀明顯較MINST組患者嚴重(P<0.05)。術后6個月，患者對于患牙治療效果的VAS評價數據(表7)顯示兩組患者自覺治療牙齒在牙齦出血、紅腫和自我口腔衛生維護的能力方面組間無統計學差異(P>0.05)。

表2 兩組牙周炎患者在治療前后PD的變化Tab.2 Changes of PD before and after different treatments between two groups mm

表3 兩組牙周炎患者在治療前后CAL的變化Tab.3 Changes of CAL before and after different treatments between two groups mm

表4 兩組牙周炎患者在治療前后GR的變化Tab.4 Changes of GR before and after different treatments between two groups mm

表5 兩組牙周炎患者在治療前后BOP陽性率的變化Tab.5 Changes of BOP positive rates before and after different treatments between two groups %

表6 術后即刻和術后1周患者對于治療的感受Tab.5 Patients′ perception about therapy immediately and at one week after procedure

2.3.2 患者對美學效果的滿意度 MINST組中44.44%的患者選擇了非常滿意，55.56%的患者選擇了基本滿意，SRP組中22.22%的患者選擇了非常滿意，55.56%的患者選擇了基本滿意，22.22%選擇了不滿意，兩組患者的美學滿意度差異沒有統計學意義(χ2=2.667，P=0.264)。

表7 術后6個月患者對于患牙治療效果的評價Tab.6 Patients′ perception regarding outcomes of the treated teeth at 6 months after therapy

3 討 論

MINST從牙周微創手術治療(minimally invasive surgical therapy，MIST)發展而來，都是在放大設備的輔助下，使用更精細微創的器械進行更細致輕柔的臨床操作，保證臨床療效的同時，減少了軟硬組織創傷，提高了患者舒適度及滿意度。在此基礎上，MINST完全避免了手術切口和縫合，并可減少椅旁時間，減輕患者恐懼，減少醫療開支。研究結果顯示MINST可取得良好的長期臨床療效[4-5]。

牙科顯微鏡、牙周內窺鏡和頭戴式放大鏡均可作為SRP的輔助放大設備，能有效提高臨床操作視野清晰度及視覺敏銳性，避免臨床失誤，提高治療的精確性。其中，顯微鏡更常用于顯微牙周手術治療[12]；牙周內窺鏡實現了SRP的可視化操作[13]，使齦下刮治更精準高效，但該治療成本高，耗時久，近來國內學者發現使用內窺鏡輔助SRP治療后GR更加明顯[8]；頭戴式放大鏡使可視角度隨術者的視區同步移動，配帶光源更便于術者的操作[14]，且長期臨床療效較好[4-6]，同時頭戴式放大鏡使用方便，便于國內臨床應用推廣，因而本研究采用戴光源的頭戴式放大鏡作為輔助放大設備。

MINST要真正實現微創還有賴于精細的器械，包括精細的超聲工作尖和迷你刮治器，保證清創效果的同時更好地保護牙骨質和軟組織，并緩解患者術后的疼痛及可能的牙本質敏感[12,14-15]。考慮到中國人群牙周健康狀況較差，國內學者建議“臨床上仍有必要在超聲齦下清創后使用手工器械進行根面平整，以獲得更好的治療效果”[16]；有研究認為牙周袋內的細菌可以入侵病變根面的不規則區域和牙周炎癥形成的“吸收區域”，需要進行根面平整來清除這些部位的沉積物[17]，因而本研究在MINST操作時聯合應用超聲及手工器械。治療原則也強調手法應謹慎、輕柔，減小對軟組織特別是齦乳頭的損傷，盡量保存血供，以患者最小的不適激活牙周組織最大的愈合潛能，達到與傳統方法相同甚至更好的療效[4,14]。

本研究術后隨訪記錄患者的臨床指標發現，患者術后PD、CAL和BOP陽性率均較基線時明顯改善，印證了SRP是治療牙周炎的有效方法；但值得注意的是GR也均較基線嚴重。

中等深度牙周袋(4 mm≤PD≤6 mm)治療后，兩組PD、CAL的改變值、BOP陽性率均無統計學差異。這提示對于該類牙周袋，MINST與傳統SRP控制炎癥的療效相似，可能因為上前牙區為單根牙，SRP遺漏牙石和菌斑的概率比后牙區低，清創效果優于后牙。系統綜述也指出中等深度牙周袋經過傳統SRP就可以取得較好的臨床療效[18]。

在深牙周袋(PD>6 mm)，兩組術后3個月和6個月PD均持續降低，MINST組PD較SRP組改善更明顯，且術后6個月時BOP陽性率低于SRP組。值得注意的是在3個月復查時MINST組PD、BOP陽性率降低至SRP組術后6個月的水平。這提示MINST可以更快改善該類深牙周袋的齦下生態環境，控制牙周袋底部的炎癥，在較短時間內就可降低PD，且術后6個月時仍然有效，PD進一步降低。比較CAL發現MINST組的CAL改善明顯大于SRP組，提示該類深牙周袋在MINST術后3個月就可以獲得明顯的附著增加且中遠期療效穩定。本研究中，MINST在深牙周袋中獲得了優于傳統SRP的PD和CAL改善效果，與既往兩項研究結果類似[2,4]。前牙深牙周袋的清創難度仍較大，傳統SRP的清創效率隨PD增大顯著降低。傳統SRP后牙根表面仍可能殘留的細小牙結石，可作為持續釋放內毒素和各種微生物抗原的儲存器，后續將成為磷酸鈣晶體生長的核心和細菌的潛在附著點，導致結石重新形成和牙周袋內的再感染[17]。研究證實輔助使用牙科放大鏡，可顯著減少傳統SRP后根面碎屑、牙結石的殘留，減少硬組織表面劃痕和損傷[19]，利于牙周組織恢復。

本研究發現，無論牙周袋深淺，MINST術后牙齦退縮量顯著小于傳統SRP，且術后3個月退縮量不再繼續增加。既往研究顯示針對深牙周袋行MINST，術后6個月牙齦退縮了0.45 mm，與3個月時相比無統計學差異[2]，與本研究結果類似。Nibali[4]發現MINST術后1年牙齦退縮增加了0.28 mm，與基線水平相比差異無統計學意義，且遠少于傳統SRP造成的0.80 mm的牙齦退縮。以上研究結果提示MINST在維持牙齦位置方面有明顯優勢，可能是因為MINST術后軟組織完整性更高，血凝塊更穩定，血供更充足，牙骨質及牙周膜留存更多，特別是在前牙美學區，這對組織愈合和再生都非常重要[20-21]。

有學者曾提出牙周病的評價指標應該更多地以患者為中心，而非僅局限于PD、CAL這些臨床指標[22]。本研究采集了以患者為中心的相關評價數據。傳統SRP和MINST后，兩組患者術后即刻的治療感受無明顯差異，這可能是由于患者都在充分局麻下接受治療。但術后1周內SRP組患者自覺疼痛/不適感和牙根敏感癥狀都較MINST組患者嚴重，這表明MINST有助于緩解術后恢復早期的疼痛不適和牙根敏感癥狀。但術后6個月時兩組患者對治療效果的主觀評價和美學滿意度無明顯差異，可能與本研究樣本量較小、研究時間較短有關。提示臨床醫生，MINST有助于提高患者術后舒適度，但尚不能認為對該類患牙采取MINST治療可以獲得患者更高的美學評價。

綜上所述，對于薄齦生物型牙周炎患者前牙區患牙，尤其是PD>6 mm的位點，MINST在減小牙周袋、增加附著水平、維持牙齦位置、提高患者術后舒適度上都不同程度優于傳統SRP，臨床上有必要對該類患牙采取MINST以獲得更好的牙周健康，但尚不能認為MINST可以獲得患者更高的美學評價。