漸進式綜合教學對院校聯合培養護生崗位勝任力及職業認同的影響

丁 蕾，王建芳，張 莉，汪曉娟

隨著三孩生育政策的公布，高齡及高危孕產婦比例進一步增加，母嬰安全面臨著新的形勢?！笆奈濉币巹澲刑岢龈纳苾炆鷥炗谭?，加強孕前孕產期健康服務，構建全方位全周期的健康體系；此外《全國護理事業發展規劃(2021—2025年)》[1]中明確提出“以崗位需求為導向，以崗位勝任力為核心”的護士培訓機制，這使得助產士的數量和服務質量都面臨著巨大挑戰。具有崗位勝任力的護生，在進入臨床后可為病人提供安全、有效護理[2]，能夠一定程度地緩解臨床護士供需不足的矛盾，因此崗位勝任力成為教育機構和用人單位關注的焦點。助產方向護生作為助產從業人員的后備軍，提高其職業認同水平，可有效減少護理人才的流失[3]。院校聯合培養機制為護生實踐教學工作提供了一種新的人才培養模式，已成為提升其崗位勝任力不可缺少的重要途徑，但如何保證院校聯合培養過程中的教學質量和效果需要不斷的探索。

漸進式護理實踐教學模式是由劉殿紅等[4]于2012年提出，該模式根據布盧姆的教育目標分類理論構建，由4個漸進性的教學環節組成，即理實一體化教室環境中教學、模擬實訓室中自主練習、教學醫院的臨床實景見習和醫院中的頂崗實習，可顯著提升護生畢業時的專業操作技能，但對于該模式在護生崗位勝任力、職業認同感方面的效果有待進一步驗證。本研究將漸進式教學模式引入助產綜合技能教學的實踐中，探討其對助產護生的崗位勝任力及職業認同感的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究對象為某專科3年制?？谱o理專業二年級在本院教學駐點班的2017級和2018級助產方向護生，在本院進行為期2年的理論與實習。本研究進行非同期對照試驗，將2017級21名助產方向護生作為對照組，2018級25名助產方向護生作為試驗組。兩組護生均為全國統招護理?？粕?，高中畢業生源、女生。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗組 四階段漸進式教學模式包含理實一體化教學；模擬實驗室、自主練習；“孕前保健—分娩時助產—產后康育”模塊式臨床見習；“一對一”頂崗實習。在第一、第二階段教學環節綜合采用PBL(problem-based learning)教學方法、案例情景模擬、角色扮演、翻轉課堂等多種教學方法相結合的方式進行開展，該教學模式實施前經助產教研室的授課老師討論并通過。依據專業課程目標和涵蓋的工作任務要求，確定護生掌握以下10項關鍵的助產技術：四部觸診與骨盆測量、縮宮素胎盤的娩出和檢查、分娩球技術、自由體位技術、會陰沖洗技術、鋪產臺與平產接產(含胎盤娩出與檢查)、新生兒臍帶處理與出生評估、新生兒窒息復蘇技術、會陰切開與縫合技術、產后出血評估與測量。

1.2.1.1 理實一體化教學 理實一體化教學為第一階段，該階段是將助產課程的理論和實踐融于一體，師生雙方邊教、邊學、邊做，突破傳統授課中理論課、試驗課和實訓課的界限。在產房、產科病房理實一體化教室環境中播放操作實景視頻、使用分娩模擬人完成助產10項關鍵技能的授課。在帶教中主要采用PBL教學法，教研組圍繞教材中的重點知識并結合臨床實際，編寫了一套典型易懂的案例教學材料，利用多套助產及護理相關操作用具，邊講授邊示范，護生邊學習邊操作。此外，師生可任意組合課桌建立討論小組，提升護生的參與度和課堂氣氛的活躍度，實現知識與技能的深度對接。

1.2.1.2 模擬實驗室，自主練習 第二階段的訓練在模擬實驗室中進行。在這個階段，以護生自身為主導，教師全程參與的教學方式，以提高操作協調性，培養溝通交流和評判性思維能力。主要采取臨床案例情景模擬、5人小組角色扮演(1名操作護生，2名觀察學生，1名標準化病人，1名指導老師)的方式師生間互動教學。采用翻轉課堂教學模式，每次集中授課前一周，向學生發放助產技能PBL案例，每位學生扮演其中一項角色，結束后立即更換角色，直至每人均扮演完所有角色，下次集中授課時各小組匯報表演。醫院臨床實踐技能中心、臨床科室及自主練習教室全日開放，以便學生訓練所需。

1.2.1.3 “孕前保健—分娩時助產—產后康育”模塊式臨床見習 第三階段即進入醫院的實景見習操作階段，本院以“江蘇護理職業學院助產教學基地”為契機，完善助產臨床規范化見習標準。按照孕育新生命的規律，將見習分為“孕前保健—分娩時助產—產后康育”這三大模塊，制定相應的見習要求、見習內容，確保護生在這些模塊中能精準了解需要掌握的助產綜合技能。臨床見習和實習帶教老師的資質為通過院內帶教競聘考核，動手能力較強、實踐經驗豐富的主管護師及以上職稱者。

1.2.1.4 “一對一”頂崗實習 第四階段為“一對一”頂崗實習，該階段主要完成護生的各種助產技能技術實踐訓練。由助產教研組制定頂崗實習大綱，確定頂崗實習的時間、內容、考核等部分。每科室為頂崗實習護生安排“一對一”導師，在頂崗實習階段，護生和導師的排班相同，全程體驗和參與導師的工作。護生在真實的臨床情境中，依據前三階段所學的知識為服務對象采取相應的護理。同時，為幫助護生快速適應實習生向護士的角色轉變，導師會在全程帶教過程中及結束時，結合個人臨床經驗對護生的操作進行規范性指導，護生以此判斷和修正自身的動作，逐步建立起內在一致的助產護士應具備的價值觀念或標準體系。

1.2.2 對照組 接受常規教學法，為面對面授課，輔助播放幻燈片課件、教學視頻、操作演示、課后答疑、臨床見習與實習。與試驗組師資、教材、課時數相同。所有教學結束后，將試驗組的教學視頻和案例資料向對照組公開。

1.2.3 評價指標 ①崗位勝任力：崗位勝任力是指使員工能夠勝任其崗位并在特定組織的崗位上產生出色工作績效的知識、技能、能力和特征的總和[5]。本研究使用劉國云等[6]進行漢化的護理行為6維度量表(The Six Dimensions Scale of Nursing Performance )(簡稱6-D量表)測評助產護生臨床崗位勝任力。包括領導能力、重癥監護能力、教學與合作能力、計劃評估能力、人際溝通能力和專業發展6個維度52個條目，量表的Cronbach′s α系數為0.959。采用Likert 4級計分法(1分代表不好，4分代表非常好)。總分52～208分，得分越高，表示護生對護理崗位的勝任能力越強。②職業認同感：本研究采用由郝玉芳[7]編制的職業認同量表，用于評估護理專業學生職業認同水平。該量表共17個條目，包括職業自我概念、留職獲益與離職風險、社會比較與自我反思、職業選擇的自主性、社會說服5個維度。采用 Likert 5級計分法，從“很不符合到很符合”分別計1～5分，1個條目采取反向計分，總分為17～85分，得分越高表明護生對護理職業的認同感越高。該量表的Cronbach′s α系數為0.827，效度為0.894。③助產理論、技能、護理計劃匯報得分：理論、實踐考核和護理計劃匯報得分均以百分制計分。理論考核試卷依據助產學教學大綱以及授課的重點，設計ABCD 4套試卷，題目難度相當，題型為單選題、多選題和簡答題，學生采用抽簽法選擇理論試卷，在45 min內完成閉卷答題。實踐考核依據本院10項重點助產技術的教學目標制定細化的操作評分標準，臨考前由助產教研組組長從10項備考項目中隨機抽2個項目進行考核評價，最終技能得分取2項操作平均分。護理計劃匯報是由護生自行選取一位照護過的服務對象，根據其病情擬定一份詳細的護理計劃并進行演示文稿(PPT)匯報，匯報的評分要點主要包含4部分：護理診斷的準確性、護理目標的針對性、護理措施的合理性、護理計劃的書寫及匯報的規范性，滿分100分，每部分25分。④教學滿意度：采用自制的教學模式滿意度評價表，包含護生對教學老師滿意度以及護生對教學模式滿意度。采用Likert 5級計分法，1=非常不滿意，2=比較不滿意，3=—般，4=比較滿意，5=非常滿意，總分2～10分，得分越高說明護生對教學越滿意。

1.3 資料收集與質量控制 在助產教學結束后，產房總帶教負責助產理論成績、護理計劃成績和教學滿意度的收集；助產教研組老師負責助產技能成績的收集，2名老師為一組擔任考官評價護生助產技能水平，每一項技能成績取2名考官打分的均分。本研究中1名專職調查員負責崗位勝任力和職業認同資料的收集，由該調查員向試驗組和對照組護生發放6-D量表和職業認同量表，告知護生填表的目的及注意事項，填表結束后由調查員在檢查無數據缺失或明顯邏輯錯誤后即可將問卷收回，有效回收率為100%。所有資料使用Epidata 3.1進行雙人錄入并核對。

2 結果

2.1 兩組護生崗位勝任力比較 教學結束后，試驗組護生崗位勝任力總分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，除領導能力和重癥監護兩組得分比較差異無統計學意義(P>0.05)外，其余各維度試驗組得分均高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護生崗位勝任力總分及各維度得分比較 單位：分

2.2 兩組間護生職業認同感比較 教學結束后，試驗組護生職業認同總分明顯高于對照組(P<0.05)，除職業選擇的自主性這一維度，兩組護生的得分差異無統計學意義(P>0.05)，其余各維度得分試驗組均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組護生職業認同感總分及各維度得分比較 單位：分

2.3 兩組護生助產理論、技能及護理計劃匯報得分比較 兩組護生助產理論成績比較差異無統計學意義(P>0.05)。護理計劃匯報及助產操作成績試驗組均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組護生助產理論、技能及護理計劃匯報得分比較 單位：分

2.4 兩組護生對教學滿意度的比較 對教學老師的滿意度：試驗組(4.04±0.84)分，對照組(3.95±0.67)分，差異無統計學意義(t=0.386，P=0.702)；對教學模式的滿意度：試驗組(4.32±0.69)分，對照組(3.81±0.87)分，差異有統計學意義(t=2.215，P=0.032)。

3 討論

3.1 基于漸進式教學模式的助產綜合教學法可提升護生的崗位勝任力 一項對全國范圍內共1 213所助產醫療機構的助產人力資源狀況的調查結果顯示，我國助產士緊缺狀況較前緩解但人力資源仍不足，其中有73.5%的醫院表示有增加助產士的需要[8]。并且在福建地區的調查[9]中發現，助產士的核心能力總體處于中等水平，提高護士的崗位勝任力是增強其職業競爭力的關鍵。

本研究發現，干預后試驗組崗位勝任總分、教學與合作能力、計劃評估能力、人際溝通能力、專業發展評分明顯高于對照組，可見漸進式教學模式綜合應用多種教學方法，對護生的教學與合作、計劃評估、人際溝通能力有明顯的改善效果，Trullas等[10]對PBL方法在本科醫學教學計劃中的有效性和實用性的評估中發現，PBL方法獲得了學生很高的滿意度，尤其在提高社交和溝通能力、解決問題和自學能力方面，其教學方法比其他更傳統方法(或基于講座的方法)更有效。其他研究中有采用Sandwich教學法[11]、高仿真模擬教學法[12]對崗位勝任力也取得相似的效果。此外在漸進式教學模式的第三階段即“孕前保健—分娩時助產—產后康育”模塊式臨床見習過程將見習穿插在學習過程的每一個階段，拓展了護生對助產士角色職能的認識；同時也是符合生育全周期服務要求，幫助其樹立對孕產婦進行系統的、個體化的連續性照護的意識。但該模式卻未對護生領導能力和重癥監護能力有明顯改善，這可能與研究時間短、上述兩項能力的提升需要積累豐富的臨床經驗技能有關。與此同時，目前國內對護士領導能力的研究較國外相對滯后，醫院管理者及護理教育者尚未充分認識到護士領導力的重要性[13]，未來有必要開設適合我國國情、滿足不同學歷層次的相關課程，從而加強護生領導力的培養。

3.2 基于漸進式教學模式的助產綜合教學法可增強護生的職業認同感 護理人員職業認同感是影響其離職意向的一個重要影響因素，而由于職業認同削弱[14]造成的護理人員流失會降低護理質量，增加病人的就醫成本，進一步影響護理隊伍的穩定和專業的發展，反之若促使護生提高其職業認同則會提高其職業適應等能力[15]。在本研究中，干預后試驗組護生職業自我概念、留職獲益與離職風險、社會比較與自我反思、社會說服水平顯著高于對照組護生。助產護生在產房“一對一”頂崗實習階段，在帶教老師的指導下從事一些孕產婦的照護和陪伴工作時，可以親歷分娩全過程，并且見證這些產婦和新生兒的重要人生時刻。當感受到產婦的絕對信任、聽到新生兒的第一聲健康啼哭聲，這會激發她們對助產工作的成就感，擁有對助產職業的正性體驗，并隨之對這一工作充滿強烈的職業價值感。

職業選擇的自主性這一維度的組間差別不大，可見漸進式教學模式對護生職業選擇自主性影響較小。有調查研究結果顯示，護生職業生涯規劃情況總體較差，職業規劃意識薄弱，護理專業就業途徑相對固定導致護理畢業生缺乏就業的危機感[16]。另外，在本研究過程中帶教老師自身對護理職業規劃教育的重視程度不夠、未針對護生個體化差異提供針對性的指導，故未能充分調動護生參與職業規劃的積極性。

因此，助產教學者及醫院管理者應充分了解助產護生職業認同狀態，營造良好的護理職業生態，正確引導學生對助產士角色的認知，鼓勵其關注在臨床實踐中的獲得感，注重職業道德和自律精神的培養，有利于提高護士入職后的護理工作質量和職業價值觀[17]，進而保障助產人才儲備，為應對我國目前護理人才日益短缺[18]問題提供切實可行的方案。

3.3 基于漸進式教學模式的助產綜合教學法可提高護生的助產操作技能 護理學是實踐性非常強的學科，有調查發現，相較于助產理論水平，教學者以及護生往往更加注重操作技能的提升[8]。本研究顯示，干預后試驗組護生助產理論成績與對照組比較差異無統計學意義，助產操作及護理計劃匯報成績試驗組均顯著高于對照組。究其原因，漸進式教學模式中理論與實踐循環交替，在實踐過程中先使用了教具，再采用角色扮演層層遞進，接近臨床情景，因此技能得分及護理計劃匯報成績較高，與相關研究結果一致[19]。但本研究在改善護生理論水平上未有顯著效果，可能是因為駐點班的理論教學由臨床助產專家承擔，她們往往有更加豐富的臨床經驗，但對于理論教學尚處于探索階段，教學體系尚不完善，這也從側面提示本院助產教研組需加強理論教學的師資建設，并且重視護生理論知識的鞏固加深，切實達到夯實理論基礎的教學目的。

3.4 基于漸進式教學模式的助產綜合教學法可改善護生對教學的滿意度 本研究中護生對該教學模式的滿意度顯著高于對照組，與曹文君等[20]在醫學統計學教學中應用翻轉課堂對學生滿意度改善的效果相似。分析可能的原因是漸進式教學過程中，試驗組在理實一體化教學和模擬實驗室、自主練習這兩個階段，教師采取PBL教學法，以問題為中心，并且采用“翻轉課堂”教學法在課前向護生提供貼近臨床實際的案例，護生在參與案例情景模擬、角色扮演、建立討論小組等環節中，需要獨立思考，尋求解決方式，注意力更集中，學習積極性被充分調動起來[21]；小組討論也可以加深護生對知識的印象，獲得更全面的觀點，增加護生間的互動頻率，營造了一種積極、輕松的同伴互動學習氛圍。同時，教師主動參與到情景模擬中，促進師生間的交流，教師也可以適時糾錯，引導護生將所學理論知識應用到臨床問題的分析與解決中；護生在情景模擬結束后獲得參演教師對整個環節的即時點評，能夠發現自己在這部分知識上的誤區或盲點。一項前瞻性隨機對照研究也發現，在甲狀腺外科教學中采用PBL和案例教學相結合的方法，可有效提高學生的理解力、師生互動、溝通能力、臨床思維能力、自學能力、團隊合作能力和知識吸收能力[22]。因此，上述多種教學方式相結合的漸進式教學模式讓護生主動參與到教學活動中，學生對教學質量也有正向反饋，這也將會促進教研組成員將該模式的成功教學經驗應用于其他駐點班護生帶教中。

3.5 研究局限性 本次基于漸進式教學模式的助產綜合教學法在院校聯合培養助產護生中得到了較好的驗證，有效提高助產方向護生崗位勝任力和職業認同感，但研究開展期間，本院的?？圃盒ｑv點教學單位僅有一所，研究對象的學歷為專科，樣本量較少，且實驗設計為非同期對照試驗，故今后的研究中有必要拓展該教學模式的樣本覆蓋范圍，納入其他學歷層次的駐點院校護生，擴大樣本量，采用同期對照研究設計結合質性研究的方法進一步驗證本教學模式的效果，為助產教學的創新和改革提供更多的參考依據。