基于DRG評價醫(yī)療不良事件負(fù)擔(dān)及相關(guān)問題探討

醫(yī)療不良事件(以下簡稱“不良事件”)，極易導(dǎo)致糾紛，引發(fā)社會輿論，增加患者、醫(yī)院和政府負(fù)擔(dān)。以醫(yī)院管理和醫(yī)療技術(shù)水平相對發(fā)達(dá)的美國為例，2013年美國約有21萬～44萬名患者死于醫(yī)療差錯或者意外事故等不良事件，其死亡率僅次于心臟病和癌癥，位列美國醫(yī)療致死因素第三位[1]。在中、低收入國家患者安全問題更為突出和嚴(yán)峻，醫(yī)院的不安全診療導(dǎo)致每年有1.34億例不良事件發(fā)生，260萬名患者因此死亡[2]。

近年來，國內(nèi)外學(xué)者開展了眾多不良事件研究[3-4]，但關(guān)于我國不良事件負(fù)擔(dān)的報道較少，尚無權(quán)威、統(tǒng)一的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，不良事件負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀仍不明確。不良事件與患者的基礎(chǔ)狀況、疾病類型和診療方式存在一定關(guān)聯(lián)，但不同醫(yī)院、不同科室間的上述因素往往不同，導(dǎo)致客觀、科學(xué)的不良事件負(fù)擔(dān)評價較為困難。疾病診斷相關(guān)分組(DRG)綜合考慮了患者特征以及診療方式(診斷、操作)，根據(jù)臨床過程相近、資源消耗相似的原則，對病例進(jìn)行分組，使得病例間的比較更為客觀、科學(xué)[5]。作為一種較為合理的管理工具，DRG已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療支付、醫(yī)院績效考核等領(lǐng)域，但在不良事件負(fù)擔(dān)評價中的研究尚不多見。本研究擬結(jié)合DRG進(jìn)行不良事件數(shù)據(jù)分析，評價住院患者不良事件負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀，為不良事件的預(yù)防、精細(xì)化管理提供參考。

資料與方法

1.資料來源。不良事件及DRG數(shù)據(jù)分別來源于2019年某市規(guī)模最大的三甲綜合醫(yī)院醫(yī)療不良事件管理系統(tǒng)和上海聯(lián)眾DRG系統(tǒng)。根據(jù)病例對照研究設(shè)計，以不良事件系統(tǒng)中上報的所有滿足不良事件納入標(biāo)準(zhǔn)的住院患者為不良事件組，DRG同組但無不良事件上報的住院患者為對照組。

根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的《醫(yī)療不良事件管理標(biāo)準(zhǔn)》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)對不良事件進(jìn)行定義[6]，經(jīng)由科室自主上報及醫(yī)院不良事件專管員判定后確定。不良事件組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合不良事件定義；(2)發(fā)生在住院患者中的不良事件；(3)關(guān)鍵信息完整（包括不良事件及DRG相關(guān)信息）。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)上報的事件；(2)因后勤等因素導(dǎo)致，但不涉及診療過程的不良事件（如偷盜等治安事件）；(3)發(fā)生在門急診、重癥監(jiān)護(hù)室、體檢中心、日間病房、住院時間超過60天患者中的事件。對照組納入要求患者在DRG系統(tǒng)中的關(guān)鍵信息完整，并排除門急診、重癥監(jiān)護(hù)室、體檢中心、日間病房、住院時間超過60天的患者。

2.研究方法。基于醫(yī)療不良事件管理系統(tǒng)及DRG系統(tǒng)回顧性收集相關(guān)信息，包括患者基本情況(年齡、性別、就醫(yī)科室)、不良事件信息(事件類型、描述)、DRG信息(RW值、CMI值、住院日、住院總費用、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù))等。

RW為病種的診治難度及醫(yī)療資源消耗的指標(biāo)。CMI為科室、醫(yī)院的學(xué)科水平指標(biāo)，反映醫(yī)療工作的質(zhì)量。時間消耗指數(shù)為所有病例實際住院天數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)總和的比值。若數(shù)值>1，表示住院時間較長；<1，表示住院時間較短；=1，表示住院時間為平均水平。費用消耗指數(shù)為所有病例實際住院費用與標(biāo)準(zhǔn)住院費用總和的比值。若數(shù)值>1，表示醫(yī)療費用較高；<1，表示醫(yī)療費用較低；=1，表示醫(yī)療費用為平均水平。

本研究中，時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)在計算時，以某市規(guī)模最大的三甲綜合醫(yī)院各DRG組平均住院日及例均費用數(shù)據(jù)作為標(biāo)準(zhǔn)平均住院日及標(biāo)準(zhǔn)例均費用。同時，參考浙江省三級醫(yī)院(DRG)質(zhì)量績效分析報告中的分類標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行科室CMI<1和CMI≥1，RW<2和RW≥2的分層分析。

3.統(tǒng)計方法。SPSS19.0 軟件用于統(tǒng)計分析，計量資料以±s描述，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比描述，組間比較采用χ2檢驗。通過不良事件組與對照組間平均住院日、例均費用、時間消耗指數(shù)及費用消耗指數(shù)的比較，從總體、RW分層、科室CMI分層等多維度評價不良事件負(fù)擔(dān)。所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，p<0.05代表有統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié)果

本研究共納入分布于123個DRG組的住院患者5356例，其中發(fā)生不良事件患者201例。不良事件組患者平均住院日為18.35天，顯著高于無不良事件上報的對照組的8.77天(t=-10.294，p<0.001)。不良事件組患者例均住院費用為31881.38元，顯著高于無不良事件上報的對照組12810.49元(t=-8.872，p<0.001)。不良事件組患者時間消耗指數(shù)為1.433，費用消耗指數(shù)為1.495均顯著高于對照組，見表1。

表1 患者基本情況

根據(jù)RW、科室CMI進(jìn)行分層，比較時間消耗情況(見表2，圖1)，結(jié)果顯示4個亞組中，不良事件組的平均住院日、時間消耗指數(shù)均顯著高于對照組(p<0.05)。其中RW<2的不良事件組時間消耗指數(shù)值最大，為1.489，是對照組的1.51倍，組間相差0.505，住院時間負(fù)擔(dān)差異最為顯著。CMI<1科室的不良事件組時間消耗指數(shù)值次之，為1.430，是對照組的1.45倍，組間相差0.445。

圖1 不良事件組與對照組時間消耗指數(shù)

表2 根據(jù)RW、科室CMI分層的組間比較

費用消耗情況分析顯示(見表2，圖2)，4個亞組的不良事件組例均費用、費用消耗指數(shù)均顯著高于對照組(p<0.05)，其中RW<2組的不良事件患者費用消耗指數(shù)值最大，為1.538，是對照組的1.56倍，組間相差0.555，住院費用負(fù)擔(dān)差異最為顯著。CMI<1科室的不良事件患者費用消耗指數(shù)值次之，為1.496，是對照組的1.52倍，組間相差0.513。

圖2 不良事件組與對照組費用消耗指數(shù)

討論

本研究結(jié)果顯示，不良事件顯著增加了患者和醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。不良事件組平均住院日及例均費用均顯著高于對照組。時間和費用消耗指數(shù)也提示不良事件組負(fù)擔(dān)高于對照組，不良事件對醫(yī)院的醫(yī)療效率及績效評價產(chǎn)生了較大影響。此外，本研究通過對RW、科室CMI值進(jìn)一步分層分析顯示，不良事件組和對照組在平均住院日、例均費用、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)方面仍存在差異，且不良事件組在RW<2的病種及CMI<1科室的時間和費用消耗指數(shù)較大，提示難度系數(shù)小的病種，診療技術(shù)要求低的科室發(fā)生不良事件后所額外增加的費用、時間負(fù)擔(dān)更為顯著。醫(yī)院可結(jié)合DRG開展不良事件精細(xì)化管理，協(xié)同監(jiān)測中低診療難度病種的不良事件情況，進(jìn)行醫(yī)院績效評價。

DRG作為一種較為科學(xué)的病例組合分類方案、管理體系[5]，可用于費用控制、績效評價、醫(yī)療質(zhì)量管理等領(lǐng)域，目前已在我國部分地區(qū)進(jìn)行了試點。近年來，我國學(xué)者嘗試將DRG與醫(yī)院感染管理相結(jié)合。韓敘等基于DRG探討了醫(yī)院感染病例的疾病負(fù)擔(dān)狀況，結(jié)果表明相較于非院感病例組，醫(yī)院感染病例組的時間及費用消耗指數(shù)均增高[7-8]。20世紀(jì)90年代，國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，通過DRG匹配后，一起藥物事件的發(fā)生可增加1.91天住院時間，并增加2262美元住院費用[9]。與之相似，本研究結(jié)果顯示不良事件患者的時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)均顯著高于對照組，不良事件可導(dǎo)致平均住院日延長9.58天，例均費用額外增加19070.89元，表明不良事件發(fā)生后對患者、醫(yī)院和政府均增加了負(fù)擔(dān)。研究間的數(shù)值差異，可能與不同年代的經(jīng)濟(jì)狀況、分析的事件類型差異以及臨床醫(yī)生的選擇性上報(上報事件往往較為嚴(yán)重)等因素相關(guān)。

此外，高RW值病種及高CMI的科室，由于病種難度系數(shù)大，相關(guān)的診療、護(hù)理也更加復(fù)雜，不良事件的發(fā)生及傷害的潛在風(fēng)險高，可能導(dǎo)致的負(fù)擔(dān)更重。本研究發(fā)現(xiàn)RW<2的病種及CMI<1的科室，不良事件導(dǎo)致的時間及費用消耗指數(shù)分別高于RW≥2的病種和CMI≥1的科室，即復(fù)雜程度低的病種及診療技術(shù)要求低的科室發(fā)生不良事件后將導(dǎo)致更沉重的負(fù)擔(dān)。導(dǎo)致該結(jié)果的原因可能與醫(yī)院資源配置及科室文化等有關(guān)。因為高RW值的病種及高CMI的科室是醫(yī)院發(fā)展的重點，相關(guān)的投入及配置較為完善、充足，雖然不良事件發(fā)生、傷害的風(fēng)險高，但往往處置也較為及時、規(guī)范，并不會造成嚴(yán)重的后果及負(fù)擔(dān)。而低RW值的病種及低CMI的科室受醫(yī)院重視不足，各方面配置也相對欠缺，不良事件發(fā)生后反而會產(chǎn)生較大的影響，導(dǎo)致沉重的負(fù)擔(dān)，提示在提高醫(yī)院、科室疑難病例診療能力，發(fā)展重點學(xué)科的同時，也需關(guān)注低RW值的病種及低CMI的科室不良事件的管理，苦練基本功，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。該結(jié)果也從側(cè)面提示，低RW值的病種、低CMI值科室的不良事件可與低風(fēng)險組死亡率協(xié)同監(jiān)測，用于醫(yī)療質(zhì)量評價。

目前，將不良事件與DRG相結(jié)合的研究較少，進(jìn)行負(fù)擔(dān)評價的更是罕見。本研究基于DRG系統(tǒng)與不良事件系統(tǒng)的數(shù)據(jù)聯(lián)通、匹配，一定程度上消除了“信息孤島”的限制。通過將平均住院日、例均費用等傳統(tǒng)指標(biāo)與時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等DRG特有指標(biāo)相結(jié)合，從總體、亞組分層等多維度嘗試了不良事件負(fù)擔(dān)評價，提供了較為客觀、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，但仍存在一些不足：第一，本研究中的不良事件為主動上報的事件，存在著漏報的可能，即對照組中可能混雜著不良事件患者，導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚；第二、本研究對象來源于單中心單院區(qū)一年的樣本，樣本量相對較小，研究結(jié)果的代表性有待進(jìn)一步探討；第三、本研究時間、費用消耗指數(shù)計算時，以某院各DRG平均住院日及例均費用數(shù)據(jù)作為標(biāo)準(zhǔn)平均住院日及標(biāo)準(zhǔn)例均費用，一定程度上限制了研究結(jié)果在醫(yī)院間的橫向比較及外推性。后續(xù)研究應(yīng)在盡可能降低漏報的同時，開展多中心、大樣本、多維度的研究，以彌補不足之處。