ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病原菌分布及耐藥性分析

重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)是醫(yī)院病人病情最為危重、醫(yī)療救治任務(wù)最為繁重、存在醫(yī)院感染危險(xiǎn)影響因素最多的區(qū)域，醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)高[1-3]。機(jī)械通氣在ICU危重患者搶救中常用，能有效提高搶救成功率，但機(jī)械通氣意味著患者的呼吸道與外界環(huán)境直接相通，呼吸系統(tǒng)屏障作用減弱導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)發(fā)生可能性增加。VAP的發(fā)生可加重患者病情，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加，嚴(yán)重的甚至造成死亡[1，4-5]。長時(shí)間住院會(huì)增加感染發(fā)生率，抗生素的不規(guī)范使用會(huì)導(dǎo)致耐藥，長時(shí)間抗生素壓力可導(dǎo)致耐藥及多重耐藥菌株的增加及病原菌分布的改變[1，6-7]。本研究以2017年1月—2021年12月本院ICU確診為VAP的175例患者為研究對象，通過回顧性分析確定本院ICU發(fā)生VAP的患者感染病原體分布和耐藥特征。

對象與方法

1.研究對象。回顧分析2017年1月—2021年12月在本院ICU接受氣管插管或氣切套管治療且經(jīng)臨床診斷及病原學(xué)檢查確診為VAP的175例患者為研究對象。以中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組制訂的2018年版《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷和治療指南》[8]中VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為入選標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)機(jī)械通氣時(shí)間不足48小時(shí)者；(2)合并其他重要臟器功能障礙者；(3)合并其他部位感染者；(4)近期免疫抑制劑使用者；(5)臨床資料不完整者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。

2.方法。樣本均由醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)采集，一次性無菌集痰器經(jīng)氣管插管、氣管切開套管采集所有疑似VAP患者下呼吸道分泌物標(biāo)本，無菌條件下送至檢驗(yàn)科微生物室進(jìn)行培養(yǎng)。根據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第三版進(jìn)行分離培養(yǎng)，應(yīng)用VITEK 2全自動(dòng)微生物鑒定儀(法國生物梅里埃)，按照CLSI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)(K-B法及微量肉湯稀釋法)和結(jié)果判斷。培養(yǎng)陽性指的是檢測出異常優(yōu)勢生長的條件致病菌。當(dāng)細(xì)菌對臨床上常用的3類以上的抗生素同時(shí)耐藥則判定為多重耐藥。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌(ATCC25922)、肺炎克雷伯菌(ATCC700603)、銅綠假單細(xì)胞菌(ATCC27853)，均來自中國藥品生物制品鑒定所。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，應(yīng)用確切概率法比較千日率，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

結(jié)果

1.基本情況。2017年1月—2021年12月ICU確診為VAP患者175例。男118例，女57例，年齡27～98歲，平均60.78±16.32歲；平均機(jī)械通氣8.8天，最長通氣時(shí)間37天。腦部、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病75例，心血管系統(tǒng)疾病48例，多發(fā)性外傷20例，呼吸系統(tǒng)疾病患者15例，消化系統(tǒng)疾病9例，其他疾病8例。研究對象中最常見病因有腦出血(29例)、主動(dòng)脈夾層(18例)、腦梗死(14例)，肺炎(10例)，另有休克5例、心跳呼吸驟停4例。

2.病原菌分布。175例VAP患者送檢標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，得到陰性5例、陽性170例。標(biāo)本共分離到240株病原菌，其中革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和真菌分別為201株（83.75%）、17株(7.08%)和22株(9.17%)。革蘭陰性菌201株，常見的是肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、皮氏羅爾斯頓菌和嗜麥芽窄食單胞菌；革蘭陽性菌17株主要是金黃色葡萄球菌11株；真菌22株其中白色念珠菌19株、熱帶念珠菌3株，見表1。

表1 病原菌分布

3.病原菌混合感染模式。29.14%（51/175）VAP患者檢測標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)分離出2種或2種以上病原菌為混合感染，分別有36例、11例和4例患者同時(shí)分離到2種、3種和4種病原體。2種及2種以上革蘭陰性菌混合感染最常見，占60.78%，其次是革蘭陰性菌+真菌和革蘭陰性菌+革蘭陽性菌混合感染分別占19.62%和17.65%。具體見表2。

表2 病原菌混合感染模式

4.主要革蘭陰性菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果。鮑曼不動(dòng)桿菌對青霉素類、頭孢類、碳青霉烯類、喹諾酮類和氨基糖苷類等抗菌藥物耐藥率均大于83.33%，即使加酶抑制劑舒巴坦耐藥率仍高達(dá)92.59%和94.44%；肺炎克雷伯菌對頭孢類、碳青霉烯類、喹諾酮類等抗菌藥物耐藥率為48.15%～57.41%；銅綠假單胞菌對頭孢類、碳青霉烯類、喹諾酮類等抗菌藥物耐藥率為55.56%～74.07%；皮氏羅爾斯頓菌對頭孢類中的頭孢他啶和頭孢唑啉、碳青霉烯類、氨基糖苷類及氨曲南呈高度耐藥，耐藥率均大于90.48%。鮑曼不動(dòng)桿菌僅對替加環(huán)素相對敏感，但耐藥率也達(dá)到27.78%；肺炎克雷伯菌對復(fù)方新諾明和替加環(huán)素相對敏感，耐藥率分別為12.96%和14.81%；銅綠假單胞菌僅對加酶抑制劑的頭孢他啶/阿維巴坦較為敏感，耐藥率為11.11%；皮氏羅爾斯頓菌對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和復(fù)方新諾明較敏感，耐藥率均為14.29%，對頭孢哌酮/舒巴坦和頭孢他啶/阿維巴坦耐藥率為19.05%；嗜麥芽窄食單胞菌除對復(fù)方新諾明敏感和對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率較低外，對其余抗生素耐藥率均較高。具體見表3。

表3 主要革蘭陰性菌對常用抗生素的耐藥率[n(%)]

5.金黃色葡萄球菌的藥敏結(jié)果。11株金黃色葡萄球菌中，有6株(54.55%)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus， MRSA)。所有菌株對青霉素G均耐藥；對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和紅霉素、四環(huán)素、苯唑西林耐藥率較高(63.64%～81.82%)；對利福平、克林霉素和慶大霉素耐藥率相對較低(9.09%～27.27%)；未見利奈唑胺、復(fù)方新諾明和奎奴普丁/達(dá)福普汀耐藥株，見表4。

表4 11株金黃色葡萄球菌對常用抗生素的耐藥率

6.多重耐藥菌分布。201株革蘭陰性菌145株為多重耐藥，多重耐藥率為72.14%。嗜麥芽窄食單胞菌、皮氏羅爾斯頓菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌多重耐藥率分別為100.00%、95.24%、92.59%、85.19%和80.00%，肺炎克雷伯菌、粘質(zhì)沙雷菌和大腸埃希菌均為50.0%。17株革蘭陽性菌中9株為多重耐藥，多重耐藥率為52.94%，主要革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌多重耐藥率為63.64%。具體見表5。

表5 細(xì)菌多重耐藥情況

討論

本研究VAP患者中腦部、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者最為常見，占42.61%，腦出血和腦梗死為最常見疾病類型，與張知遠(yuǎn)等[9]報(bào)道呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科VAP患者多為肺部疾病患者不同，提示各個(gè)醫(yī)院ICU要根據(jù)自身特點(diǎn)建立ICU預(yù)防和治療VAP預(yù)案。

本研究VAP千日感染率為1.28‰，明顯低于國內(nèi)對于三級(jí)醫(yī)院6.74‰～15.25‰的文獻(xiàn)報(bào)道[10-11]，也低于東南亞國家的2.13‰～116‰，Branco[12]和Silva[13]等報(bào)道的歐州國家的4.28‰和3.2‰～9.2‰。這可能與本院從2012年開始進(jìn)行PDCA循環(huán)管理有關(guān)，根據(jù)PDCA循環(huán)管理要求對VAP患者建立跟進(jìn)系統(tǒng)，對相關(guān)環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范管理以降低院內(nèi)感染發(fā)生[14]。

29.14 %的VAP患者是混合感染者，分離出2種或2種以上病原感染，混合感染率高提示醫(yī)院感染形勢嚴(yán)峻。22株真菌中12株分離自混合感染患者，這與ICU患者住院時(shí)間長、免疫力低且抗生素使用時(shí)間長、種類多導(dǎo)致菌群失調(diào)容易導(dǎo)致真菌感染有關(guān)[1，15]。所有革蘭陰性菌對碳青霉烯類耐藥率均不敏感，鮑曼不動(dòng)桿菌、皮氏羅爾斯頓菌和嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類耐藥率超過90%，提示碳青霉烯類藥物已經(jīng)不能作為本院ICU發(fā)生的VAP經(jīng)驗(yàn)用藥。22.50%的革蘭陰性菌為鮑曼不動(dòng)桿菌，鮑曼不動(dòng)桿菌的多耐藥率高達(dá)92.59%，對替加環(huán)素較敏感、耐藥率為27.78%，成為治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的首選抗菌藥物，這與朱明等[16]報(bào)道一致。近年VAP患者感染皮氏羅爾斯頓菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌兩類非發(fā)酵菌概率增加，與文獻(xiàn)報(bào)道[17-18]一致，可能與VAP患者機(jī)體免疫力下降和侵入性治療有關(guān)，皮氏羅爾斯頓菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌成為本院ICU的重要病原體，兩者除對碳青酶烯類高度耐藥外、也對氨基糖苷類及氨曲南高度耐藥，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌還對β-內(nèi)酰胺類抗生素高度耐藥，但對喹諾酮類和復(fù)方新諾明較敏感。因此，對于皮氏羅爾斯頓菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌引起的VAP建議用喹諾酮類和復(fù)方新諾明治療。本研究革蘭陰性菌多重耐藥率為72.14%，主要革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌，多重耐藥率為63.64%，多重耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，提示臨床應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇多耐藥感染菌的抗菌藥物。VAP患者混合感染者比例較高，考慮到不同細(xì)菌對于常用藥物敏感性差異，提示考慮聯(lián)合用藥。

不同地區(qū)、不同醫(yī)院甚至不同重癥監(jiān)護(hù)室VAP病原菌的分布及藥物耐藥性均有差異[19]。因此，明確ICU引起VAP的主要病原菌及其耐藥情況，可以更加合理地進(jìn)行抗生素的治療，對提高VAP的防治水平有重要臨床意義。