新冠疫情影響下日間手術制度在乳腺外科住院模式中的應用與思考

黃 迪 黃子圣 葉志東 胡惠瓊 胡亞楠 趙 俐 古維立

1 廣州市第一人民醫院普通外科(廣州 510180)

2 廣州消化疾病中心(廣州 510180)

3 華南理工大學附屬第二醫院普通外科(廣州 510180)

日間手術指患者在一日(24 h)內入、出院完成的手術或操作[1]。2015年，原國家衛生計生委、國家中醫藥管理局《關于印發進一步改善醫療服務行動計劃的通知》特別提出要“推行日間手術”。 2015年，國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見(國辦發〔2015〕38號)，也提出“在規范日間手術和中醫非藥物診療技術的基礎上，逐步擴大納入醫保支付的日間手術”[2]。既往我院改進了入院流程，2017年在乳腺外科大力推廣入院準備中心制度[3]，集中管理乳腺患者床位安排，合理統籌醫療資源，提高醫療效率，總入院人數和預入院人數均有提高，提高了床位周轉率,取得良好效果。2017年因日間手術在本省醫保未能較好地對接，尚未全面開展。國家相繼出臺了《國家衛生健康委辦公廳關于印發第二批日間手術(操作)試點病種及術式推薦目錄的通知》(國衛辦醫函〔2019〕904號)、《國家衛生健康委辦公廳關于印發第一批日間手術病種手術操作規范(試行)的通知》(國衛辦醫函〔2020〕1號)等系列文件[4]，在國家政策的引導與支持下，國內越來越多的醫療機構加快了日間手術的實踐步伐。本文以2021年我院乳腺外科收治日間手術情況分析，探討新冠疫情影響下日間手術制度在乳腺外科住院模式中的應用情況，以期為更好地開展日間手術提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院乳腺外科2020年1月開始實施日間手術制度，試運行一年后，從2021年開始大力推廣日間手術制度。對廣州市第一人民醫院2021年1月—12月乳腺外科入院病人與2016—2017年入院病人進行臨床數據比較，分析總入院人數、總手術人數、日間手術例數、平均住院日等醫療數據，評估日間手術制度的成效。

1.2 方法

1.2.1 入院方法 傳統入院方法：接診患者后，醫生直接開具入院卡。若因床位沒有空缺未能辦理入院，患者需等待通知再辦理住院。

入院準備中心制度預入院方法：醫生根據患者情況進行入院預約，同時開具術前檢查及安排入院時間。入院準備中心進行輔助檢查預約，提前做好院前交接工作，確保患者正常和有序地辦理入院手續。

日間手術制度入院方法：我院采取集中管理、分散收治和分散管理、分散收治并行的日間手術管理模式。集中管理、分散收治是指醫院設置日間手術服務中心，負責日間手術患者的術前評估、預約及隨訪等服務，由住院科室收治日間手術患者并施行手術。分散管理、分散收治是指手術科室預留相對固定的床位收治日間手術患者，實施日間手術的管理模式，術前評估、預約及隨訪均由手術科室完成。日間手術流程：門診醫師評估，決定患者是否符合日間手術標準。患者辦理日間手術預住院。患者在門診完成術前檢查項目，護士開展健康宣教并為患者預約手術，術前一天聯系患者，再次告知注意事項。患者當天入院當天手術，手術后醫生評估患者符合出院標準，患者出院。護士做好健康宣教及出院隨訪。乳腺外科日間手術的主要術式包括：①乳房病損切除術；②腔鏡下乳房病損切除術；③乳房腺體區段切除術；④腔鏡下乳房腺體區段切除術；⑤乳房病損微創旋切術等。

1.2.2 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行統計分析。定性資料采用χ2檢驗，定量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2021年1月—12月我院乳腺外科共入院2 787人/次，手術人數1 497人，其中日間手術720臺，占比48.10%。(表1)。2021年總入院人數較2017年總入院人數有明顯提高，增長率97.9%，P<0.05為差異有統計學意義。2021年平均住院日2.8天，較2017年平均住院日4.7天明顯縮短(表2)。

表1 2016—2021年入院情況比較

表2 2016—2021年入院手術情況比較

3 討 論

既往我院預入院制度的實踐經驗證明[2]：入院準備中心制度不斷優化流程，加快了乳腺外科床位的周轉，縮短了平均住院日，減少患者流失。但是預入院制度仍有改進空間，日間手術制度是比入院準備中心制度更便捷、高效，更精細化的手術模式，得到國外多個國家的廣泛推廣。既往因國家政策、醫保支付及人民觀念接受程度等因素未能很好全面開展。在國家政策的引導與支持下，國內越來越多的醫療機構開展日間手術[5]。

日間手術，顧名思義就是指患者按照診療計劃在1日(24小時)內入、出院完成的手術或操作(不包括門診手術)[1]。日間手術對手術醫生的技術要求更高，對疾病的把控程度更精細，同時要求醫師具備加速康復外科理念。日間手術中心配備了日間手術檢查、檢驗綠色通道，提前預約檢查減少了患者輪候時間。乳腺外科病區護士全權負責日間手術患者入院登記、入院前健康宣教及出院后的隨訪工作。財務科有專門的窗口辦理日間手術患者的入院、出院，減少病人的排隊時間。日間手術對醫院各部門的銜接與醫院管理提出更高的要求，手術團隊、日間手術服務中心、病理科、財務科、醫務科、信息科等部門一體化無縫式銜接管理模式，才能做到高效安全、便利、優質的醫療服務。同時，日間手術與常規擇期急診手術相比，臺數更多，速度更快，更加考驗手術病區與手術室的快速應對能力。2021年我院乳腺外科日間手術制度實施的結果證明：施行日間手術制度總入院人數有明顯提高，增長率97.9%，平均住院日明顯縮短。既往的研究也要求開展日間手術的醫療機構需加強對日間手術的質量控制，完善長效發展機制，在保質和安全的前提下，逐步增加日間手術數量[5]。

雖然我院院內有制定相應的日間手術規章制度，但因大部分的日間手術仍需與常規手術一起排期，且日間手術的嚴重程度與緊急程度較低，常規手術往往排期較前。仍有個別科室日間手術等待時間過長，前面常規手術尚未完成影響日間手術接臺的事件發生，影響患者日間手術的就診體驗。我院乳腺外科病區專門配備乳腺專用手術室，配備專門的日間手術護理團隊，就能很好地解決這一問題。患者因預約手術時間不同，入院時間分上午及下午兩批。患者來病區報到，核對身份后即可更換手術衣送乳腺手術室進行手術，手術后患者在病區休息片刻，等待病理結果，手術后醫生評估患者，達到出院標準，患者即可辦理出院手續。但隨著日間手術的廣泛開展，臺數增加的情況下，還是存在其他的問題。如患者預約時間內未能按期準時到達，其他新患者又未到時間報到時，手術室空缺，醫生和護士等待時間較長，浪費手術資源；手術難度預計不足，醫師手術時間過長，影響下一臺患者等待時間；日間手術排時過晚，患者結算辦理出院時間過長，患者要求第二天出院；新冠疫情影響，防控程度升級，患者核酸未達入院標準，需重新預約日間手術日期等等。

2021年廣州地區前后經歷三次新冠疫情。其中，2021年5月廣州出現境內確診病例1例，導致廣州荔灣區白鶴洞街和中南街實施封閉式管理。在2021年5月21日—2021年7月8日長達49天內，因疫情原因，我院就診情況一度遭受嚴重影響。外地患者因廣州出現疫情，無法來穗就診；廣州本地患者因本土疫情影響，就醫難度增加。我院就診條件從原來的7天內核酸證明變更為24小時核酸證明辦理入院，部分患者表示就醫難度增加，加上對醫院就診流程不熟悉，更增加患者就醫困難。新冠肺炎疫情防控常態化形勢下，及時完善醫院感染應對策略和措施,是保障醫療質量和安全的重要舉措[6]。在新冠疫情影響下，日間手術能否順利運行，考驗著日間手術流程應對方案的轉變，同時要求醫院與醫生對患者的就診管理更加精細化。我院采取集中管理、分散收治和分散管理、分散收治并行的日間手術管理模式。在疫情爆發前，一般采用集中管理、分散收治的管理模式。在疫情爆發期間，分散管理、分散收治更容易使科室合理安排日間手術。患者入院前24小時內提前做好核酸檢測，取得核酸紙質報告后辦理入院，入院后開始進行相關術前檢查，核對身份與檢查報告后，安排手術，手術結束，等待病理結果。醫生評估患者符合出院標準，辦理出院手續。疫情期間分散管理、分散收治的管理模式，更大程度地減少患者多次進出醫院又在院外流動造成二次感染的風險，同時不影響患者的就診體驗。分散管理、分散收治的方式，要求醫院各部門協作能力更高，比如檢驗科結果出具時間、手術室應對患者手術銜接能力、病理科發送冰凍病理結果時間、財務部24小時辦理出院結算的能力，均有較大的壓力。因此，在疫情期間，為順利開展日間手術，需要醫院各部門的通力合作，互相配合。在現階段新冠疫情未能完全消滅，各地疫情因境外人員入境和病毒持續變異等多種因素影響下，各省仍有零星病例發生，對醫院的正常運轉、患者的正常就醫和手術科室的流程順利銜接，仍具有巨大挑戰。有了2021年5月疫情期間開展日間手術的經驗，2021年9月和12月廣州出現分別出現零星感染事件，雖就診病人相應減少，仍未影響我院日間手術順利運行。2021年全年手術量及日間手術量均有明顯提高，縮短了乳腺外科的平均住院日，從2016年的5.6天減少至2021年2.8天，取得良好的效果。

我院新冠疫情影響下日間手術預約統籌管理模式在乳腺外科住院的應用的實踐結果表明：日間手術制度可提升醫護人員的管理效率及提高醫療服務質量，提升了醫院手術服務能力，增加手術量，縮短了平均住院日。同時，在新冠疫情影響下，日間手術的開展增加了難度，及時調整日間手術就診流程，減少患者二次感染風險，為患者提供方便、高效的醫療服務，同時強化了醫院各部門的協調合作能力，產生了很好的經濟效益和社會效益，值得基層醫院推廣。