神經松動術對腦卒中患者運動功能影響的Meta分析

池艷紅，李壯苗，余夢婷，李施恩，仇志琴，燕文娟

（福建中醫藥大學護理學院，福建 福州 350122）

研究發現，我國腦卒中總體終生發病風險為39.9%，每年新發病例超過200萬［1-2］。腦卒中可導致患者發生多方面的功能障礙，其中運動障礙發生率高達70%［3］。如何恢復腦卒中后患者的運動功能是降低社會經濟及家庭照顧者負擔、提高患者生存質量的重大難題。近年來，神經松動術逐漸成為腦卒中的康復治療手段，主要是通過多關節的擺放和活動，直接或間接影響神經結構或周圍組織的治療方法。目前，該技術廣泛應用于頸椎病、腕管綜合征、腰椎間盤突出、周圍神經病變等領域［4-6］。神經松動術能有效改善肢體運動功能、平衡能力、步行能力、疼痛狀態，提高日常生活活動能力。但現有的研究存在小樣本報道、缺乏循證醫學的支持，難以證實神經松動術相較于其他治療手段更有利于腦卒中患者的運動功能康復。因此，本研究對其臨床隨機對照試驗進行Meta分析，旨在為神經松動術對腦卒中患者運動功能的影響提供可靠的循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻的納入標準

1.1.1 研究設計類型神經松動術對腦卒中患者運動功能的隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT），無論是否采用盲法，文種僅限中、英文。

1.1.2 研究對象納入腦卒中患者應符合腦卒中診斷標準，且經顱內CT/MRI證實；腦卒中類型、年齡、性別、是否首次發病、病變側均不限。

1.1.3 干預措施對照組采用常規康復治療（如良肢位擺放、肌力訓練、物理因子療法、主被動訓練、針灸等）、常規治療（如藥物治療等）或其他療法；試驗組單純實施神經松動術或在對照組基礎上聯合神經松動術，且干預時間≥4周。

1.1.4 結局指標（1）上肢運動功能：采用Fugl-Meyer運動功能評分量表上肢部分（Fugl-Meyer assessment of upper extremity，FMA-UE）。（2）下肢運動功能：采用Fugl-Meyer運動功能評分量表下肢部分（Fugl-Meyer assessment of lower limb，FMA-L）。（3）疼痛：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）和數字模擬評分（number analogue scale，NAS）。（4）平衡功能：采用Berg平衡功能量表（Berg balance scale，BBS）和功能性伸展試驗（functional reaching test，FRT）。（5）日常生活活動能力：采用改良Barthel指數（modified Barthel index，MBI）。

1.2 文獻的排除標準（1）重復發表；（2）原始數據錯誤或有缺失；（3）未能獲得全文；（4）研究尚未完成；（5）研究設計不合理；（6）非RCT類文獻（如自身前后對照、動物試驗、橫斷面研究、綜述等）。

1.3 檢索策略計算機檢索Cochrane Library、PubMed、CINAHL Complete、EMBASE、Web of Science、中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫。檢索時間為建庫至2021年9月23日。以主題詞加自由詞進行檢索，中文檢索詞包括神經松動術、神經松動、神經松動技術、卒中、中風、腦血管意外、腦梗死、偏癱等，英文檢索詞包括neurodynamics、neural mobilization、nerve mobilization、stroke、cerebrovascular disorders等，同時追溯相關文獻的參考文獻。

1.4 文獻篩選與資料提取由2名研究員嚴格按照既定的納入和排除標準，遵循獨立自主原則進行臨床研究的鑒定和選擇，分別經過NoteExpress排除重復文獻、閱讀標題與摘要進行初步篩選、精讀全文后再次篩選、列出被排除的文獻并給出排除理由等步驟。若遇分歧2名研究員可通過討論或咨詢第3名研究員建議。資料提取內容包括：文獻基本特征、研究對象特征、干預措施、干預時間、神經松動術實施頻率、持續時間、結局指標等。

1.5 文獻質量評價納入臨床研究將根據Cochrane協作網提供的RevMan5.4偏倚風險評估表的要求進行制定。其中RCT系統評價納入研究的偏倚風險評價包括：（1）隨機分配方案；（2）分組隱藏方案；（3）對研究對象和受試者采用盲法；（4）對研究結果評價者采用盲法；（5）結果數據完整性；（6）選擇性報告研究成果；（7）其他偏倚來源。針對以上內容分別作出判斷，再對總的偏倚情況進行總結。質量評價分別由2名研究員交叉進行，若在評價文獻質量過程中存在分歧時可通過討論或第3名研究員仲裁來解決。

1.6 統計學方法采用Cochrane協作網提供的RevMan5.4軟件進行數據提取分析。鑒于本研究數據資料均屬計量資料，因此選擇均數差（mean difference，MD）或標準化均數差（standardized mean difference，SMD）作為效應量，均取95%的可信區間（confidence interval，CI）。異質性檢驗用I2和P值來衡量，若I2＜50%且P＞0.1，認為多個研究具有同質性，采用固定效應模型進行Meta分析。反之，認為多個研究間具有異質性，進行亞組分析和敏感性分析確定臨床異質性的潛在來源，并采用隨機效應模型進行Meta分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果初步檢索獲取258篇相關文獻，其中中文171篇，外文87篇，剔除重復文獻120篇；閱讀標題及摘要后，剔除明顯不相關文獻87篇，剩余51篇；通過精讀全文，排除研究設計不符合28篇、原始錯誤1篇、數據缺失1篇、正在研究階段1篇、無法獲取全文4篇、分組方法為半隨機3篇，最終納入13篇。文獻納入流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征最終納入文獻13篇，包含12篇中文文獻，1篇英文文獻，共655例患者，其中，試驗組328例，對照組327例。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 納入文獻質量評價納入13篇文獻中，有8項［7，9-12，15，17-18］研究報告使用隨機數字表分配，其余5項［8，13-14，16，19］研究均未告知隨機分配方法；所有研究均未報告分配隱匿方案；所有研究均未對研究對象和研究人員實施盲法；2項［7，15］研究對研究結果評估者實施盲法，余下11項［8-14，16-19］研究均未說明對結果測量者實施盲法；所有研究報告結果數據的完整性；所有研究均未發現選擇性報告情況；所有研究對其他偏倚來源均未發現。偏倚風險評價結果見圖2。

圖2 偏倚風險比例圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 上肢運動功能共8項［7，9-12，15-16，18］研究對上肢功能進行比較，均選擇FMA-UE對上肢功能進行評價。固定效應模型Meta分析結果顯示，神經松動術對腦卒中后上肢運動功能的改善程度優于對照組，差異有統計學意義（MD=3.94，95%CI：2.93～4.95，P＜0.01）。見圖3。

圖3 神經松動術對腦卒中患者上肢運動功能影響的Meta分析

2.4.2 下肢運動功能共3項［13-14，17］研究采用FMA-L評分對下肢功能進行評價。隨機效應模型Meta分析結果顯示，神經松動術組改善腦卒中患者下肢功能的效果優于對照組，差異有統計學意義（MD=5.64，95%CI：0.65～10.62，P=0.03）。見圖4。

圖4 神經松動術對腦卒中患者下肢運動功能影響的Meta分析

2.4.3 疼痛共4項［10-11，16，18］研究對疼痛進行報道，2項［10，18］研究使用VAS對疼痛進行評價，2項［11，16］研究選擇NAS對疼痛進行評估。固定效應模型Meta分析結果顯示：神經松動術治療后，試驗組與對照組相比，其肢體疼痛得到有效緩解，差異有統計學意義（SMD=-0.86，95%CI：-1.15～-0.57，P＜0.01）。見圖5。

圖5 神經松動術對腦卒中患者肢體疼痛影響的Meta分析

2.4.4 平衡能力共3項［8，13，19］研究對平衡能力進行報道，2項［8，13］研究選擇BBS對平衡能力進行評價，1項［19］研究使用FRT對平衡能力進行評估。固定效應模型Meta分析結果顯示：試驗組與對照組相比，平衡能力得到有效提高，差異有統計 學意 義（SMD=0.89，95%CI：0.49～1.28，P＜0.01）。見圖6。

圖6 神經松動術對腦卒中患者平衡能力影響的Meta分析

2.4.5 日常生活活動能力共9項［9-13，15-18］研究報道MBI得分情況，隨機效應模型Meta分析結果顯示：與對照組相比，試驗組患者的日常生活活動能力得到更有效的提高，2組差異有統計學意義（MD=7.04，95%CI：5.12～8.95，P＜0.01）。按干預時間“=4周”和“＞4周”分為2組進行亞組分析。結果顯示亞組間差異無統計學意義（P=0.70，I2=0%）。見圖7。

圖7 神經松動術對腦卒中患者日常生活活動能力的Meta分析

2.4.6 敏感性分析對下肢運動功能進行敏感性分析，剔除李程鵬等［17］研究，I2從98%降至19%。對日常生活活動能力進行敏感性分析，干預時間為4周時剔除于慶等［16］研究，I2從50%降至19%；干預時間＞4周時剔除陳煥洲［10］的研究，I2從68%降至0%。Meta分析結果均未發生逆轉，試驗組與對照組之間差異仍有統計學意義（P＜0.01）。

3 討論

神經松動術是一種非侵入性治療手法，通過神經系統本身或神經系統周圍結構的活動以緩解神經張力，降低神經周圍組織粘連，促進神經軸突再生和局部神經血液循環，增加相應神經組織的血氧和營養供應，逐步恢復周圍神經的生理功能，促進與運動功能有關的神經結構恢復、重建，獲得對姿勢和運動的控制，改善了患者運動功能、疼痛狀態和平衡能力，進而提高了患者的日常生活活動能力［20-21］。

本研究共納入了13篇文獻，共655例患者，Meta分析結果顯示，神經松動術能明顯改善腦卒中患者肢體運動功能和平衡能力，減輕疼痛，并提高日常生活活動能力，可作為腦卒中患者康復治療有效手段。王艷等［20］研究發現接受上肢神經松動的治療組臨床療效、神經傳導速度和振幅明顯優于對照組（P＜0.05），說明神經松動能提高臂叢神經受損患者的上肢功能和神經再生速度，本研究結論與其一致。敏感性分析發現，神經松動術對下肢運動功能的異質性來源主要為李鵬程等［17］研究，分析原因可能與納入對象的病程時間短（＜1個月），而劉仲書等［13］、施加加等［14］納入研究對象病程時間則相對較長（＞4個月），病程時間可能是造成FMA-L評分異質性較大的原因。早期發生偏癱肩痛會阻礙受累上肢的運動恢復、影響患者日?；顒幽芰Γ琇indgren等［21］研究發現，與非偏癱肩痛組相比，偏癱肩痛組的被動肩外展和上肢運動功能顯著降低，說明偏癱肩痛與上肢運動功能存在關聯。Basson等［5］Meta分析結果表明，神經松動術可以緩解背部和頸部疼痛，Neto等［6］Meta分析結果也顯示，神經松動術可以減輕下腰痛患者的疼痛狀態及改善殘疾程度，表明神經松動對不同疾病產生的疼痛均有改善作用。

日常生活活動能力是個體為滿足衣食住行進行的獨立活動能力，是評價腦卒中患者康復效果的重要標志之一。本研究Meta分析結果顯示，不論干預時間長短（=4周、＞4周）試驗組患者的日常生活活動能力改善程度均優于對照組，但干預時間的研究結果異質性較大，經敏感性分析后，發現于慶等［16］、陳煥洲［10］的研究是異質性高的主要來源，這可能與納入研究對象病情較重、入組前MBI得分較低有關，且兩者納入對象皆屬于上肢運動功能障礙患者。研究發現，上肢參與各種復雜精細活動，占據全身功能的60%，且MBI量表評分內含10項內容，其中有8項內容與上肢聯系緊密，因此上肢比下肢恢復過程要慢［22］。

本研究的局限性：（1）受條件限制，本研究僅納入中、英文兩種文獻，且存在未能獲得及尚未發表文獻；（2）部分納入文獻在方法學上不夠嚴謹，納入研究可能存在實施、測量的偏倚；（3）部分納入文獻中未詳細報告患者的基線資料、神經松動的干預頻率、干預手法、干預部位；（4）未能獲取未公開發表的陰性結果研究；（5）下肢運動功能、疼痛和平衡能力等重要指標納入文獻較少，樣本量不足，本文尚不能得出相應的結論。對未來的啟示：（1）完善研究設計方案，明確隨機分配方法，合理進行分組隱藏，對測量者實施盲法；（2）對樣本量進行合理估算，擴大樣本含量，避免樣本量過小帶來的結果誤差；（3）詳細報告研究的設計方案，規范干預方法、結局指標及康復評定；（4）對于下肢運動功能、疼痛和平衡能力等指標，今后可做累加Meta分析與跟蹤，以進一步驗證神經松動術的療效。

綜上所述，可初步認為神經松動術在提高腦卒中患者肢體運動功能、平衡能力、減輕疼痛和增強日常生活活動能力中發揮積極作用。由于本研究存在樣本量小、納入研究數量有限和方法學上的差異，今后研究仍需更多大樣本、高質量的RCT試驗加以驗證，以獲得更加可靠的循證支持。