靜脈應用中等劑量地塞米松對羅哌卡因腋路臂叢神經阻滯效果的影響

劉城，王宇恒

（沈陽醫學院附屬中心醫院麻醉科，遼寧 沈陽 110024）

臂叢神經阻滯廣泛用于上肢手術麻醉，其操作簡單，效果確切，除手術鎮痛外，而且能確切制動，非常有利于吻合手部血管、神經等精細操作，還可提供有效的術后鎮痛；且對患者呼吸、循環系統影響很小，不影響患者意識。但不同入路的臂叢神經阻滯所產生的麻醉范圍并不相同，腋路對于腕關節以下部位麻醉效果較好。超聲引導技術，相較于既往的盲扎法，具有起效快，局麻藥入血中毒風險小等優點［1］。羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，對循環和中樞系統毒性低，具有感覺與運動阻滯分離效應［2］。0.5%羅哌卡因還能夠提供穩定的肌松環境，有利于吻合手部血管、神經等精細的手術操作。通過應用麻醉輔助藥物（如右美托咪定、布托啡諾、地塞米松等藥物）延長臂叢神經阻滯作用維持時間，可以減輕患者痛苦，幫助患者盡早恢復［1］。地塞米松是臨床常用的糖皮質激素，具有確切的抗炎、抗過敏、抗休克作用外，還可用于治療術后惡心與嘔吐［3］，減輕圍手術期不良反應［3-6］。研究發現，外周應用地塞米松相對于靜脈應用對于神經阻滯的延時作用可能更強［7-12］，但外周應用地塞米松存在對外周神經產生損害的可能［9，13-15］，目前也并沒有確切的用藥指南說明地塞米松可以與局麻藥混合用于神經阻滯［1，15］，神經周圍應用地塞米松屬于超范圍用藥。本研究選擇更加安全的靜脈給藥途徑。本實驗旨在觀察靜脈應用中等劑量的地塞米松對于超聲引導下0.5%羅哌卡因腋路臂叢神經阻滯效果產生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年11月至2021年6月我院收治的行腕關節以下部位手術的患者60例為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為對照組與觀察組，每組30例。本研究經醫院倫理委員會審查批準，并取得患者同意。

1.2 納入和排除標準納入標準：（1）年齡18～65歲，行臂叢神經阻滯的手部手術患者；（2）ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：（1）局麻藥過敏；（2）既往有臂叢神經損傷；（3）嚴重的心肺肝腎疾病、糖尿病、妊娠等；（4）體重指數（BMI）18.5～27.9 kg/m2。

1.3 麻醉方法患者入室后常規進行血壓、心率、脈搏血氧飽和度監測，連續心電圖監護，確認靜脈通路通暢。在臂叢神經阻滯前5 min，觀察組經靜脈給予地塞米松（負荷量8 mg，維持量1 mg/h，極量為13 mg），負荷量的給藥方法為緩慢靜脈推注，時間限定為1 min，維持量的給藥方法為通過輸液泵緩慢泵注藥液，對照組給予等體積的生理鹽水。隨后由同一名麻醉醫生進行臂叢神經阻滯。患者取仰臥位，患肢外展，肘部輕度屈曲，暴露腋窩，充分消毒，鋪無菌孔巾。使用SonoSite SNerve寬頻探頭，套無菌貼膜后，涂耦合劑探查神經位置。待明確神經分布走行后，用0.5%羅哌卡因40 ml充分阻滯正中神經、尺神經及橈神經。阻滯完畢，不斷測試麻醉效果，30 min后仍無法滿足手術鎮痛要求，即為阻滯失敗，更改麻醉方法以滿足手術要求。阻滯成功的患者術中不追加局麻藥或者應用其他麻醉藥物。

1.4 觀察指標記錄患者麻醉起效時間、痛覺阻滯維持時間、運動阻滯維持時間、阻滯成功及失敗人數，記錄患者麻醉后4、6、8、10、12、24 h疼痛程度及手部運動能力評分，麻醉后24 h內休息及睡眠受干擾程度評分，麻醉后24 h內不良反應發生情況。疼痛程度采用VAS評分［16］；手部運動能力評分采用改良Bromage評分（Modified Bromage score，MBS）［17］，即患者根據自身情況，在0～2間選擇數字，手部無運動能力為0，運動能力部分恢復為1，運動能力完全恢復為2；麻醉后24 h內休息及睡眠受干擾程度評分［16］，即患者根據自身感受，在0～10間選擇數字，0為睡眠或休息沒有受到任何干擾，10為徹夜失眠，休息受到嚴重干擾。阻滯成功率為阻滯成功人數/（阻滯成功人數+阻滯失敗人數）×100%，不良反應發生率為不良反應發生人數/阻滯成功人數×100%。

1.5 統計學方法采用SPSS 23.0軟件進行數據分析，不符合正態分布的計量資料（鎮痛維持時間、運動阻滯維持時間、麻醉后24 h內休息受干擾程度評分）采用M（Q1，Q3）表示，采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料采用［n（%）］表示，采用χ2檢驗、連續校正χ2檢驗以及Fisher精確檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者的一般資料比較對照組男22例，女8例；年齡18～65歲，平均（43.3±13.2）歲；BMI［M（Q1，Q3）］23.9（21.7，26.2）kg/m2。觀察組男21例，女9例；年齡18～65歲，平均（45.5±10.6）歲；BMI 23.9（22.5，26.7）kg/m2。2組年齡、BMI值、手術時長等，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 2組麻醉效果比較在研究過程中，部分患者發生失訪、24 h內進行2次手術等特殊情況，本實驗將此部分患者數據從研究中剔除，不參與數據分析，排除的數量為對照組4例，觀察組3例。觀察組患者痛覺阻滯維持時間、運動阻滯維持時間均顯著長于對照組（P＜0.01），麻醉后24 h內休息及睡眠受干擾程度評分顯著低于對照組（P＜0.05），2組患者麻醉起效時間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。對照組阻滯失敗6例，成功20例，成功率為76.9%；觀察組失敗1例，成功26例，成功率為96.3%，但差異無統計學意義（χ2=3.057，P=0.080）。對照組不良反應發生率為3.8%（1/26），觀察組為3.7%（1/27），差異無統計學意義（Fisher精確檢驗，P=1.000）。

表1 2組患者麻醉效果比較［M（Q1，Q3）］

2.3 麻醉后24 h內疼痛程度變化趨勢比較2組麻醉后12 hVAS評分比較差異有統計學意義（P＜0.05），余時間點VAS評分差異無統計學意義，見表2。

表2 2組患者麻醉起效后不同時間點VAS評分［M（Q1，Q3）］

2.4 麻醉后24 h內手部運動能力變化趨勢比較2組患者麻醉后8、12 h MBS評分差異有統計學意義（P＜0.05），余時間點MBS評分差異無統計學意義，見表3。

表3 2組患者麻醉起效后不同時間點手部運動能力MBS評分［M（Q1，Q3）］

3 討論

臂叢麻醉相較于全身麻醉，不但用藥少，副作用少，對患者的呼吸及循環系統影響小，而且麻醉后鎮痛效果維持時間更長。如何有效延長臂叢麻醉的鎮痛維持時間，一直是麻醉科醫生的研究熱點之一［1，14］。選用長效局麻藥，如羅哌卡因能一定程度延長鎮痛時間，但作用時間仍較有限［3］；臂叢神經置管術雖然能夠提供長時間有效鎮痛，卻有難護理，易感染，易移位等多種弊端［6］。為延長麻醉作用維持時間，地塞米松、曲馬多、右美托咪定等麻醉科常用輔助藥物都曾被混入局麻藥中用于神經阻滯，但其效果以及安全性仍有待進一步研究確認［14］。部分研究顯示，無論通過靜脈途徑還是神經周圍途徑，地塞米松均不會對臂叢麻醉產生輔助作用［7-8］；另一部分研究顯示，靜脈應用地塞米松不會對臂叢麻醉產生影響，但將其與局麻藥混合后用于神經周圍，會使麻醉作用維持時間顯著延長［4，6-7，9-10］；對于羅哌卡因肌間溝入路臂叢麻醉來說，麻醉作用維持時間的延長程度與混入局麻藥中的地塞米松的劑量呈正相關，即1～4 mg范圍內，地塞米松使用量越大，延時效果越強［11］。還有研究認為，地塞米松靜脈與神經周圍應用，均會延長臂叢麻醉作用維持時間［3］，但神經周圍應用地塞米松組延時作用更加明顯［6］。此外，還有研究顯示，靜脈應用8 mg地塞米松能夠顯著延長0.475%羅哌卡因腋路神經阻滯的麻醉維持時間［12］。本研究因考慮到地塞米松可能存在的神經損傷風險［1，9，17］，選擇更為安全的靜脈應用途徑，使用劑量及用藥方法參考了既往的相關研究結論［7，15，18-19］，即在臂叢神經阻滯前，靜脈推注小劑量（＜0.1 mg/kg）的地塞米松，其延長鎮痛及節省術后鎮痛藥物的作用并不明顯，而靜脈推注中等劑量（0.11～0.2 mg/kg）及大劑量（＞0.2 mg/kg）的地塞米松，無論是將地塞米松預混在局麻藥中，還是通過靜脈給予地塞米松，均能延長臂叢時間阻滯的作用時間［17］，減輕術后疼痛及節省術后鎮痛藥物，但大劑量的地塞米松可能會引起患者血糖的一過性升高，甚至可能與術后感染相關［7，15，18-19］。為降低手術時間不同對于數據產生的影響，我們選擇靜脈給予地塞米松負荷劑量外給予維持量；同時，考慮到地塞米松的鎮痛輔助有效劑量及避免過大劑量引起明顯副作用，我們最終決定將地塞米松使用極量設定為13 mg，即負荷量8 mg，維持量1 mg/h。根據既往資料來看，這一劑量，對于一般體重的患者而言，既能保證其鎮痛強化效果，又不會引起明顯的副作用。

本研究結果表明，神經阻滯前5 min經靜脈給予地塞米松（負荷量8 mg，維持量1 mg/h，極量13 mg）可以顯著延長超聲引導下0.5%羅哌卡因腋路臂叢麻醉效果維持時間，還可以降低麻醉后24 h內睡眠及休息受干擾程度；而對于麻醉起效時間、阻滯成功率、術中及麻醉后24 h內不良反應發生率并沒有明顯影響。根據麻醉后不同時間點（4、6、8、10、12、24 h）疼痛程度VAS評分的變化趨勢來看，應用地塞米松，可使痛覺恢復速度減慢，可能降低麻醉后10、12 h時的疼痛程度。而對于手部運動能力來說，雖然應用地塞米松會使運動阻滯維持時間延長，但在麻醉后24 h時，2組手部運動能力均基本恢復。

目前，國內外對于地塞米松延長臂叢麻醉效果維持時間的機制仍然存有爭議，可能機制包括［1，7，16］：（1）地塞米松的抗炎作用使創傷局部組織炎癥介質合成與釋放減少，減少了如緩激肽、5-TH等致痛物質的刺激；（2）地塞米松能增加C纖維上抑制性K+通道的活性，使C纖維信號傳導能力暫時下降，減少疼痛信號傳入。（3）地塞米松使血管通透性下降，降低了血液對局麻藥的吸收；（4）地塞米松分子式較大，可以影響羅哌卡因的代謝，使羅哌卡因代謝減慢；（5）地塞米松增加血管對于兒茶酚胺的敏感性，促進血管收縮，減少了局部組織的水腫及淤血程度。

本研究的病例數量較為有限，觀察指標受患者主觀因素影響較大，數據可能與真實情況存在誤差。糖皮質激素可能會引起血糖的輕微波動［20］，實驗前后沒有進行血糖監測。

綜上所述，靜脈應用中等劑量的地塞米松，可以強化0.5%羅哌卡因腋路臂叢神經阻滯的麻醉效果，有效延長鎮痛作用維持時間，并且能夠使患者麻醉后24 h內休息質量得到提高，對患者恢復有利。